新生儿颅内出血（一）

新生儿颅内出血在新生儿期比较常见，如不早期治疗往往会出现神经系统后遗症。 什么原因可引起颅内出血？从新生儿内部的因素分析，生后一周内的婴儿其凝血功能不健全，包括生理性凝血因子缺乏、血管壁弹力纤维发育不完善，所以在缺氧或损伤等病理条件下容易发生颅内出血。而早产儿的凝血功能与血管壁发育更差，其发生颅内出血的倾向较足月儿多见。引起颅内出血的外部因素：一是当新生儿发生窒息时，由于血管的收缩及舒张调节失常，血管扩张、静脉淤血，随之血管的通透性增加，血液从血管中漏出；二是在出生时发生产伤，如胎儿头和骨盘大小不相称、急产、产钳助产、吸引产等在生产过程中都可以挤压胎头，使颅内血管发生破裂，造成颅内出血。

所以按临床病因分类，颅内出血可分为缺氧性和产伤性，而按出血部位可分为：硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、室管膜下、脑室内出血、脑实质出血、小脑出血等。近年来由于产前监护技术的进步，因产伤所致的硬膜下出血、蛛网膜下腔出血已少见，而早产儿、尤其是孕龄不足32周或体重小于1500克者，及由于缺氧引起的室管膜下、脑实质出血已成为新生儿颅内出血的主要类型。另外，在农村有些落后的生活习俗，就是产妇不吃蔬菜，假如其婴儿仅吃母乳，则在生后1个月左右，婴儿可能出现维生素K缺乏，而使依赖于维生素K的凝血因子缺乏，导致颅内出血，临床上我们称其为晚发性维生素K缺乏所致的颅内出血。

　　如何诊断颅内出血呢？严重的颅内出血可出现娩出时即为死胎、或娩出后难以建立呼吸，出现抽搐、昏迷等表现，易于诊断。而对于轻中度颅内出血的患儿我们可根据下面的病史及症状作出诊断。首先他们存在引起颅内出血的高危因素：早产儿、出生前后有窒息以及异常分娩。如存在上述高危因素，新生儿在生后24小时内（少数可在2－3天）出现下列表现应高度怀疑颅内出血：开始为大脑皮层兴奋性增高，表现为烦躁不安、尖叫、四肢震颤、肌张力增高、眼球颤动、受到轻微刺激易出现四肢抖动、严重者可出现抽搐。如病情未得到控制，随后出现皮层抑制的症状，表现为肌张力降低、不哭、不吃奶、嗜睡、对刺激无反应，最终出现昏迷、呼吸暂停或呼吸不规则。除根据临床症状外，目前诊断颅内出血最重要的辅助检查是头颅B超和头颅CT，它能使医生精确地掌握出血的类型、部位和程度，并对预后作出评估。

如何判断颅内出血的程度？从临床表现方面来划分，轻度颅内出血的新生儿表现为烦躁不安、尖叫、四肢震颤、受到轻微刺激易出现四肢抖动，症状一般在1周左右缓解。重度颅内出血除上述表现外可有抽搐、肌张力增高或降低、不哭、不吃奶、嗜睡、昏迷、呼吸暂停或呼吸不规则等。另一方面可根据头颅CT来分级：Ⅰ级为单纯室管膜下出血，可为单侧或双侧；Ⅱ级为室管膜下出血破入脑室，但无脑室扩大；Ⅲ级为两侧脑室均有出血伴脑室扩大；Ⅳ级为脑室内出血伴脑实质出血。

发生了颅内出血其预后如何？轻型颅内出血几乎全部存活，后遗症发生率为0％～10％；中型死亡率为5％～15％，后遗症率15％～25％；重型死亡率达50％－65％后遗症率65％－100％。根据CT亦可判断预后，Ⅰ－Ⅱ级颅内出血者90％能存活，约10％～20％发生脑积水；Ⅲ－Ⅳ级者病死率超过50％，约2／3的存活者有后遗症。常见的后遗症为脑积水、脑软化、运动和智能障碍、四肢瘫痪、癫痫、肌张力低下等。

　　怎样防治新生儿颅内出血？要预防颅内出血首先应预防高危因素的出现，防止早产、产伤、如有难产可能者应行剖宫产、及时治疗母亲的相关疾病，减少缺氧缺血的发生。要防止晚发性维生素K缺乏所致颅内出血，则要更新生活观念，产妇饮食均衡。对存在颅内出血高危因素和已确诊有颅内出血的新生儿，首先要使小儿保持绝对安静，避免搬动，可将患儿头稍抬高15～30度，采用口饲管喂哺，避免患儿吸吮动作。给予维生维K1、血浆及其他止血药物，出血量大，伴贫血者可输血。有烦躁不安、尖叫或抽搐者应给予镇静药物

存在脑水肿者给予利尿脱水，如出现脑疝者可予甘露醇静脉滴注，以降低颅内压。一般当颅内出血诊断成立后，即应给予护脑治疗，目前最常用的经静脉途径给予的药物有脑活素、丽珠塞乐、胞二磷胆碱，口服药物有L－赖氨酸、脑安肽、脑复康等。护脑药物需在专科医师的指导下长期应用。如果出现了运动功能障碍应到医院接受正规的物理治疗，如果出现智力障碍则应接受特殊教育。总之，颅内出血后遗症的治疗应该是一个综合的治疗方案，而且应持之以恒，以取得最佳的疗效

新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage of the newborn）是常见的一种脑损伤，系由产伤与和缺氧引起，预后较差。所以很多朋友都不想自己的孩子患上这样的病，而对于这个病来说并不是没办法预防的，在这里就给大家说一下怎样去预防新生儿颅内出血，要预防这个病要注意的一些事项，希望这个对广大的妈妈们都有用，让你们的孩子都健健康康。

新生儿颅内出血是新生儿围生期死亡的主要原因之一，也是一个重要的致残因素。缺氧型出血是因缺氧造成毛细血管渗透性增加使血液渗出，此型可发生在出生前、出生时和出生后。而损伤型则都发生在出生时，当然在缺氧的基础上更易出现损伤。不可忽视的是剖宫产儿亦可发生颅内出血，且多为缺氧型。

损伤型颅内出血见于臀位牵引，臀位助产和产钳，胎头负压吸引的颅内出血略少于产钳分娩。损伤型颅内出血都是体重偏大儿，且随体重的增加发生率增高，难产者发生损伤的机率明显大于自然分娩者。而体重越小发生缺氧型机率越多，而体重越大则损伤型越多。故防宫内生长迟缓及早产，防出生巨大儿，以及防胎位不正，头盆不称等，均是防新生儿颅内出血的关键，这就要求做好围生期保健。

轻型颅内出血儿几乎全都存活，后遗症较少，发生率0～10%；中型死亡率5～15%，后遗症发生率15～25%；重型则死亡率高达50～65%，几乎都有后遗症。颅内出血的常见后遗症有脑积水、脑穿通性囊变、留有智力落后、运动障碍、癫痫等，多为重残儿。故预防新生儿颅内出血应是防残工作的重点之一。

对胎儿宫内窒息，新生儿窒息及颅内出血等脑部损害性疾病，目前国内外除遵循既往的积极治疗外，还可采用高压氧舱治疗。我国已有优质婴儿舱投产和临床应用，疗效较为可靠，且越早得到进舱治疗，对脑缺氧缺血改善越早，疗效越好，后遗症越少，为防残提供了一个新的途径，应推广应用。

出生前应防止早产及避免窒息。

1、做好孕妇保健工作，避免早产，提高产科技术，减少新生儿窒息和产伤，对有出血性疾病的孕妇及时给予治疗， 孕妇须绝对卧床以减少子宫收缩，并可用拟β-肾上腺素能类药物如羟苄麻黄碱（Ritodrine）以推迟分娩。

2、提高医护质量，避免各种可能导致医源性颅内出血的因素发生，产程中对胎儿进行监护，如见宫内缺氧及出生时窒息，均及时抢救，分娩时尽量避免产伤，必要时作剖宫产。

3、对可能早产的孕妇，宜在分娩前3天内应用地塞米松以促进肺成熟及减少呼吸窒息综合征的危险，预防出血倾向，可于分娩前10小时缓慢静注苯巴50mg，并在产前4～15小时顿服维生素K15～30mg。

4、目前并未证明孕妇或新生儿预防性给予引朵美辛，止血敏，VitE等药可预防生发基质—脑室内出血发生，对<1500g的未成熟儿生后6小时内可用苯巴比妥降低脑代谢率，清除自由基，减少脑血流量，抑制血压急剧上升。

对于母乳喂养者应指导乳母多吃绿叶蔬苯及新鲜水果，对经常腹泻服抗生素者应给维生素K50～100μg/天，或每月注射维生素K1mg，患阻塞性黄疸或婴儿肝炎者，应给维持素K1缺乏所致的颅内出血。

首先要诊断明确，轻型颅内出血几乎全部存活，后遗症0～10%；中型死亡率5%～15%，后遗症15%～25%；重型死亡率达50%～65%，后遗症65%～100%，常见的后遗症有脑积水，脑穿通性囊变，运动和智力障碍，四肢瘫痪，癫痫，肌张力低下等。

　　新生儿颅内出血是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，预后较差。

　　新生儿颅内出血的病因

　　一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血，早产儿多见。因胎儿头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳和多次吸引器助产使胎儿头部受挤压，亦可造成产伤性颅内出血，足月儿多见。

　　此外，快速输注高渗液体，机械通气不当等可致医源性颅内出血；早产儿因颅骨较软，在使用面罩加压给氧、头皮静脉穿刺或气管插管时常将头部固定于仰卧位，可因此压迫枕骨而造小脑出血；母有原发性血小板减少性紫癜病史，或孕期使用抗惊厥药（苯妥因钠，苯巴比妥）、抗结核药（利福平）者，亦可引起胎儿或新生儿颅内出血。新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足，也是引起出血的一个原因。

　　新生儿颅内出血的临床表现

　　颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关，常见者包括：①意识形态改变；如激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等；③颅内压增高表现：脑性尖叫、前卤隆起，角弓反张，惊厥等；④呼吸改变；增快或缓慢，不规则或呼吸暂停等；⑤肌张力：早期增高，以后减低；⑥瞳孔：不对称，对光反应不良，固定和散大；⑦其他：无原因可解释的黄疸和贫血。各类型颅内出血的特点如下。

　　（一）硬脑膜下出血多数为产伤致的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破撇所造成的急性大量出血，在数分钟或几小时内神经系统症状恶化、呼吸停止死亡；亚急性者，在出生24小时后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓和贫血等。

　　（二）原发性蛛网膜下腔出血出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症、少量出血者无症状；大量出血者常于短期内死亡。

　　（三）脑室周围-脑室内出血多见于早产儿。根据头颅ct图象可分为四级：ⅰ级，脑室管膜下出血；ⅱ级，脑室内出血，无脑室扩大；ⅲ级，脑室内出血伴脑室扩大；ⅳ级，脑室内出血伴脑实质出血。大部分在出生3天内发病，最常见症状为moro反射消失，肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。小量ⅰ、ⅱ出血可无症状，预后较好；ⅲ、ⅳ出血则神经系统症状进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷，瞳孔固定，对光反应消失，惊厥及去大脑强直状态，血压下降；心动过缓，呼吸停止死亡；部分患儿在病程中有好转间隙，有的患儿病情不再加重，有的经过稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。

　　（四）小脑出血多发生在胎龄＜32周的早产儿，常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型，大多数有频繁呼吸暂停，心动过缓，最后因呼吸衰竭死亡。

　　新生儿颅内出血的诊断

　　病史和临床表现仅能提供诊断线索。脑脊液检查如为均匀血性并发现皱缩红细胞，则有助于诊断，但检查正常亦不能排除本病，且病情危重时不宜进行此操作。影象学检查有助确诊，ct和b超扫描可提示出血部位和范围，有助于判断预后。

　　实验室检查

　　1.血象 出血严重者可有贫血血红蛋白血小板血细胞比容下降

　　2.血液检查 生化检查有 CPK-BB活性增高血浆血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助诊断血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒和低氧血症其他可有间接胆红素增高凝血酶原时间延长等

　　3.脑脊液检查 在蛛网膜下腔出血及脑室内出血时可阳性临床常因脑脊液检查发现均匀一致的血性脑脊液而提示蛛网膜下腔出血的诊断表现为均匀血性皱缩红细胞早期脑脊液红细胞数量和蛋白含量增高部分病例白细胞增高以后脑脊液变为黄色和葡萄糖降低

　　但是有些病例脑脊液不呈血性如对硬膜下出血和脑实质出血诊断没有帮助且有诱发脑疝可能因此腰椎穿刺检查正常亦不能排除本病且病情危重时不宜进行此操作因此不能将腰椎穿刺作为IVH的确诊手段

　　辅助检查

　　1.颅透照 颅透照对诊断硬膜下血肿脑穿通畸形或脑积水有一定意义

　　2.头颅超声 是诊断IVH的首选方法床旁连续头颅超声对早产儿IVH的开始时间出血部位及严重程度提供可靠的信息而且价廉方便无须搬动患儿又无放射线损伤极低出生体重儿是易发生IVH的高危人群应常规进行头颅超声的筛查在生后3天1周1个月时各查1次

　　通过头颅超声可将IVH分为4级Ⅰ级：出血限于室管膜下不伴脑室内出血Ⅱ级：不伴脑室扩张的IVHⅢ级：IVH(>50%脑室区域)伴脑室扩大Ⅳ级：脑室内出血合并脑实质出血或脑室周围出血性梗死检测到伴中线移位的大脑表面的硬膜下血肿对幕上出血的诊断不及CT对幕下出血的诊断不及MRI

　　3.头颅CT CT是证实IVH的部位和程度的有效手段对硬膜下出血后颅凹出血蛛网膜下腔出血和某些脑实质的损害CT的诊断价值优于超声但CT不能床旁进行还有使患儿暴露于放射线的缺点对后颅凹硬膜下出血和小脑出血的诊断价值不及MRI

　　4.头颅X线摄片 枕骨分离和颅骨骨折可通过头颅X线摄片证实

　　5.经颅脑阻抗法 近年来有应用经颅脑阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技术测脑血流速度以检查颅内积液及预测治疗效果

　　6.头围 连续观察头围有助于监测脑室体积的变化

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如何做到新生儿包裹舒适

　　新生儿让包裹不可太紧

　　正确使用包被的方法很多，在市场上购买的睡袋，较宽松柔软，睡袋的下方是开的，便于换尿布，而且保暖。白天可以给新生儿穿上内衣、薄棉袄或毛线衣，再盖上棉被就可以了。

　　特别容易惊醒的新生儿，可以用包被将新生儿包裹起来，但不可太紧，这样可使新生儿的睡眠更好一些。

　　不要“绑着养”

　　生活中常常可以看见这样的场景，妈妈抱着未满月的婴儿，婴儿身上包裹着毛巾，外面又绳带五花大绑式绕了数圈，宝宝动都不动地安躺着，妈妈就好似捧着一尊花瓶。其实，婴儿的双手不应硬绑起来。

　　胚胎的发展及胎儿在母体子宫内的姿势，是背外腹内地卷曲着，手脚则护在胸腹外围，其目的似乎是在保护脆弱的腹部免受外力侵扰。