男士不育的检查

　　1.体格检查

　　（1）全身检查血压，身高、体重，营养状况及第二性征，包括体型、骨骼、脂肪分布、体毛分布、有无男性乳房发育（提示Klinefelter综合征），有无嗅觉异常（提示Kallman综合征）等。

　　（2）生殖器官检查检查睾丸大小、质地、压痛等；附睾有无压痛、硬结，输精管的有无；精索静脉有无曲张及其曲张程度；阴茎大小及发育等。直肠指诊应注意前列腺的大小和质地，正常情况下不能触及精囊，当精囊病变时，可能触及。

　　（3）实验室检查①精液检查：包括对精子和精浆两方面的评估。精液常规是评价不育夫妇中男性生育力的最常用和最重要的检查，正常精液是睾丸和附睾分泌物和精子的混合物，射精时混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物，最后形成粘稠的射出物。分析指标包括：精液体积，精子密度，活率，活力，形态，有无白细胞等。②精液生化检查：精浆中的α-葡萄糖苷酶、肉毒碱是附睾的特征性产物；果糖是精囊的特征性产物；酸性磷酸酶、柠檬酸、锌等是前列腺的特征性产物。对这些项目检测有助于判断男性附属性腺的功能状态。③病原体检查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原体、衣原体对治疗有指导意义。④精液细胞学检查：根据各级生殖细胞的比例和形态，可以获得有关睾丸生精功能的有价值的信息。如发现较多的精原细胞和精母细胞而未见精子，提示生精过程障碍。

　　（4）内分泌检查包括T、FSH、LH、PRL等，通过测定对下丘脑、垂体、睾丸功能做出评估，并为分析睾丸功能衰竭的原因提供依据。①高FSH和低T水平提示睾丸源性的性腺功能低下，见于Klinefelter综合征、严重精索静脉曲张、放线病、药物损伤等引起的无精子症。②FSH低于正常，说明存在中枢性病变，是丘脑病变还是垂体病变，需作垂体检查、GnRH激发试验或睾丸活检来进行鉴别。③PRL明显升高，FSH、LH正常值低限或低下，并伴有性功能减低、少精、阳痿等，为高泌乳素血症，有垂体腺瘤或微腺瘤可能。④由于睾丸体积与FSH负相关，T和LH则反映睾丸间质细胞的功能，而与睾丸体积不成正比，因此，性激素测定也为睾丸活检提供依据。尽管FSH和LH呈脉冲式分泌，但FSH血清水平波动小，所以从某种程度上讲：血清FSH水平可以反映睾丸的生精功能，但FSH测定不能完全代替睾丸活检。

　　高FSH水平、小而硬睾丸（<6ml）和无精症是Klinefelter综合征的重要诊断指标；如睾丸体积﹥6ml，则可能为原发性或特发性生精障碍；这有两种可能，一为睾丸生精上皮损伤，一为丘脑下部释放促性腺激素释放因子（GnRH）脉冲效率降低。若FSH正常，睾丸体积小，应行垂体检查、GnRH激发试验或睾丸活检来进行鉴别。若睾丸体积正常的无精症可能有多种原因，检查射精后尿液标本，以除外逆行射精。检查精浆果糖，若精浆果糖阴性，考虑是否有输精管及精囊缺如；也见于唯支持细胞综合征。若输精管正常，则可能为获得性射精管梗阻。若无精道梗阻，则需进一步作睾丸活检，以明确是否为原发性睾丸生精障碍。

　　（5）免疫学检查当遇到不明原因的精子活力差、自发性精子凝集现象、慢性生殖系统感染等病例，可检测夫妇双方血清及精液、宫颈黏液中的抗精子抗体。

　　（6）遗传学检查下列患者应考虑做遗传学检测，常规使用染色体显带技术、FISH技术、Y染色体微缺失检查。①有先天性生殖系统异常者；②阻塞性或非阻塞性无精子症或严重少精症者；③夫妻有多年不明原因的不育；④FSH水平升高，伴有小睾丸者；⑤需接受ICSI技术助孕者。

　　（7）影像学检查怀疑颅内垂体病变，可行CT或MRI检查。多普勒超声检查有助于确认精索静脉曲张。输精管造影术、精囊造影术：是一个有创性检查，不仅会给患者带来痛苦，而且检查中的不慎操作甚至可引起梗阻加重病情，因而应严格选择适应证。对无精子或精子极少的患者，体检时如无异常发现，而睾丸活检又显示生精功能存在时。需进一步了解输精管道的情况，可进行此检查。

　　（8）创伤性检查无精子症是男性不育症中最为严重的一种，病因较复杂，发病率为男性不育症患者的10%左右，可分为梗阻性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA）。前者是由于精道阻塞所引起，而非睾丸不生精；而后者为睾丸生精功能障碍引起。①阴囊探查术：无精子症患者，睾丸体积在15mL以上，输精管扪诊正常，性激素水平正常，为鉴别无精子症是OA还是NOA所致，可行阴囊探查术，术中根据情况选择输精管精囊造影。②诊断性经皮附睾穿刺取精（PESA）术适应证：双侧睾丸至少有一侧体积≥12ml；睾丸质地中等以上；血清FSH水平2.5～40IU/L。禁忌证：双侧睾丸体积均40IU/L；有结核病史，附睾可及串珠状改变；急性附睾炎、睾丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎或阴囊皮肤感染或湿疹；凝血功能异常。可取代损伤相对较大的睾丸活检术对无精子症患者进行OA与NOA的鉴别。③睾丸活检：是一种创伤性诊断方法，但它却是男性学研究和疾病诊断中不可缺少的技术。睾丸活检是取活体睾丸组织进行组织学检查，籍以了解睾丸病理变化，精子发生情况，明确病变部位，进行定量组织学分析，评估预后，决定选用ART技术等。

　　不孕是指女方不能受孕，这是受精过程发生障碍或早期胚胎未能着床便已流失造成的；而不育是指女方能够妊娠，但因种种原因发生流产、早产或死产，妊娠不能维持到活产。影响女性孕育的因素和疾患很多，按其部位及发生原因大致可分为如下十个方面：

　　1、阴道因素

　　因阴道闭锁或阴道中隔等先天因素引起性交障碍或困难，从而影响精子进入女方生殖道。再者，由于霉菌、滴虫、淋球菌等感染造成阴道炎症改变了阴道生化环境，降低精子活动力和生存能力，从而影响受孕机会。

　　2、宫颈因素

　　宫颈狭窄、息肉、肿瘤、粘连等均可影响精子通过；宫颈糜烂，其炎性渗出物有杀精作用；宫颈粘液中存在抗精子抗体，不利于精子穿透宫颈管或完全使精子失去活动能力，其中值得引起注意的是未婚先孕人工流产后所致的宫颈粘连，尤其是反复人流时更容易造成这一严重合并症，把精子拒之于宫颈口之外。宫颈管的先天性异常多伴有月经异常或痛经，女孩子在初潮后就会去医院检查。而淋球菌等所致宫颈炎则是通过性生活感染的，常导致宫颈管闭锁或狭窄。

　　宫颈内口松弛症是引起习惯性晚期流产而致不育的常见原因之一。当妊娠月份增大胎囊重量增加超过宫颈管的承受能力时，颈管扩张，胎囊鼓出并破水，胎儿及胎盘相继排出，常发生在妊娠3个月以后。

　　3、子宫因素

　　先天性无子宫、幼稚型子宫及无宫腔的实性子宫等发育不良或畸形都会影响女子的生育能力。子宫后位或严重后屈、子宫内膜炎症、宫腔粘连都是造成不孕的原因。

　　约75%的子宫内膜异位症患者有不孕史，这是因为它会引起子宫后位粘连，活动差，也可引起输卵管粘连，导致蠕动能力下降；异位的子宫内膜可以作为一个自身抗原，引起妇女免疫机能亢进，如产生抗子宫内膜抗体；异位子宫内膜还可以产生更多的前列腺素，从而导致子宫和输卵管肌肉的强烈收缩，干扰精子与卵子的运行和孕卵的着床，因此造成不孕。

　　子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤患者的不孕率可达30-40%，远远高于一般人群的不孕率。其中粘膜下肌瘤可影响精子通行和胚泡的着床，壁间肌瘤不仅影响受孕，还常常引起流产或早产。即使能受孕，到了妊娠晚期，也会因为子宫收缩力的异常而引起早产、阻碍分娩或造成产后大出血。

　　4、输卵管因素

　　输卵管过长或狭窄，输卵管炎症引起管腔闭塞、积水或粘连，均会妨碍精子、卵子或受精卵的运行。输卵管疾病可占女性不孕的２５％，是不孕的重要原因，造成炎症的疾病包括结核、内膜异位症、滴虫、淋病及其他病原菌感染。阻塞的输卵管可以通过通液、显微外科整形手术获得再通，也可采用“试管婴儿”（体外受精和胚胎移植）技术帮助患者获得妊娠机会。

　　5、卵巢因素

　　卵巢内滤泡发育不全、不能排卵并形成黄体、卵巢早衰、多囊性卵巢、卵巢肿瘤等影响卵泡发育或卵子排出的因素都会造成不孕。例如，卵泡可以成熟但不能破裂，于是卵子不能排出，其基础体温呈正常双相型，血中激素水平的变化也完全正常，这种病称为卵泡不破裂综合征。黄体功能不全是孕酮分泌不足的表现，其原因多与泌乳素水平过高有关，这时子宫内膜分泌期的发育受到影响从而不利于受精卵着床，即使能着床，也会因孕酮分泌不足而流产。

　　多囊卵巢综合征以不排卵为特点，它不是一个单独的疾病，而是一系列临床症状及体征的总称，多表现为月经紊乱（月经稀少或闭经）；不孕；双侧卵巢增大、包膜增厚、多囊性变；多毛，肥胖，性欲增强。由于内分泌及月经紊乱而造成不孕。

　　6、内分泌因素

　　当下丘脑发育成熟不全或下丘脑周期中枢成熟延迟，使下丘脑-垂体-卵巢轴三者之间的调节不完善，于是表现为无排卵月经，闭经或黄体功能失调，这些都是不孕症的可能原因。另外，甲状腺机能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进或低下也能影响卵巢功能并阻碍排卵。

　　7、先天性因素

　　严重的先天性生殖系统发育不全，这类病人常伴有原发性闭经。性染色体异常，例如特纳氏综合征，真假两性畸形。染色体异常造成的习惯性流产等。

　　8、全身性因素

　　营养障碍，代谢性疾病，慢性消耗性疾病，单纯性肥胖等。服用生棉籽油，有毒化学试剂，放射线照射，微波等物理因素。

　　9、精神神经因素

　　植物性神经系统功能失调，精神病，环境性闭经，神经性厌食，假孕等。

　　10、其他

　　免疫性不孕，血型不合（如RH因子或ABO溶血造成的习惯性流产或死胎）。

　　1.输卵管性不孕的治疗

　　根据病变部位、粘连程度、累及范围、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿选择合适的治疗输卵管性不孕的方法。

　　（1）双侧输卵管阻塞的治疗根据输卵管阻塞部位和程度的不同选择不同的治疗方案。①输卵管伞端粘连阻塞可行盆腔粘连松解术和输卵管伞成形术。如为轻度输卵管积水可行输卵管造口术，可能较输卵管切除术对卵巢功能的影响小，一方面既引流了有害的输卵管积水，又寄望通过机体的改建，恢复输卵管的功能，从而保留自然妊娠的可能；但有术后粘连再次形成积水可能。针对积水严重、其功能已完全丧失不能保留的输卵管可行输卵管切除术。切除时应尽量保留其系膜，减少对卵巢血供的可能影响。②输卵管间质部阻塞手术复通难度大，复通率低，建议直接行IVF-ET。③单纯的输卵管结扎后峡部阻塞可以考虑行结扎部位切除后的输卵管峡部端端吻合术。

　　（2）输卵管通而不畅的治疗如通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡部阻塞引起，可分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗；输卵管间质部和峡部部分阻塞的患者，腹腔镜可能没有阳性发现，可以行宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗。

　　（3）输卵管慢性炎症的治疗仅适用于输卵管粘连、阻塞程度较轻，病变时间短者等，否则治疗效果不佳。可行口服活血化瘀中药，中药保留灌肠和穴位注射，配合超短波物理治疗等方法促进局部血液循环，有利于炎症消除。

　　（4）体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者，获得自然妊娠的机会已很低，一般不主张再做成形手术，而建议直接采用试管婴儿（IVF-ET）。输卵管因素不孕的患者倾向于采用IVF，尤其是年龄大、不孕年限长，合并其他不孕因素，或上述手术与非手术治疗效果不好时，应尽快采用IVF，以免错过女性最佳生育期，导致妊娠率下降。

　　2.排卵障碍性不孕的治疗

　　诱导排卵俗称促排卵，是治疗无排卵性不孕的主要手段，指对有排卵障碍的患者采用药物或手术方法诱发卵巢的排卵功能。一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。主要应用于排卵障碍性不孕的治疗和/或结合宫腔内人工受精技术应用。

　　3.免疫性不孕的治疗

　　可从减少AsAb产生、抑制AsAb产生、去除结合精子的AsAb、克服AsAb干扰几方面着手。

　　（1）AsAb产生——隔绝疗法采用为期6个月以上的安全套避孕，使体内原有的抗体效价降低或消失，又避免了精液抗原进入女性生殖道产生新的抗体，疗效不确定。目前一般与其他治疗方法联合应用，或仅在非排卵期使用避孕套。

　　（2）抑制AsAb产生——药物治疗分下列几种，①针对免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等，采用合适的抗菌药物。②免疫抑制疗法，主要应用皮质类固醇类药物，如泼尼松、甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞米松等，一般疗程约六个月。

　　（3）克服AsAb干扰——辅助生殖技术（ART）保守治疗无效可行宫腔内人工授精助孕治疗，以避开宫颈黏液屏障。对于不明原因不孕、且高度怀疑免疫问题，而前述治疗方法又无效者建议尽快采用合适的ART技术（IVF）。

　　4.不明原因性不孕的治疗

　　（1）期待治疗对不明原因不孕自然过程的远期预后目前尚没有研究资料。现有的研究多为短期观察。长期观察的结果可能证明预后是很好的。当不明原因不孕的夫妇来咨询时，重要的是告知他们不经治疗也可能有较好的妊娠几率，对这种不经治疗妊娠率基线的评估，临床试验发现不明原因不孕的夫妇被分至对照组（不治疗）每月有3%～4%的妊娠率。当不孕夫妇咨询时一般希望能直接治疗，诊断为不明原因的不孕的并不是不育的判决，应该打消她们的疑虑。不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依赖于女方的年龄、不孕持续时间和既往妊娠史。多年来许多不同人群证实不孕与年龄呈负相关，自然妊娠随着年龄增加而下降，并且当妇女近39～40岁时加速下降。因此，对不明原因的不孕的治疗，年轻的妇女比年龄大的妇女有较高的累积妊娠率，妊娠的可能性也随着不孕持续时间而下降，这可能是由于年龄增加和已经到了生育力低下的阶段。既往妊娠史也是很重要的，继发性不孕的夫妇比原发性不孕的夫妇有较高的自然妊娠的机率。

　　（2）药物治疗对年龄较轻而不孕年限较短的夫妇，应给予他们充分的时间等待，一般至少2年。在此期间，应予注意与妊娠有关的其他健康问题，例如戒烟、减轻超重的体重，改善原有的不良习惯等。将不明原因不孕的治疗步骤归纳为“三步曲”：诱导排卵、宫腔内人工授精、体外受精－胚胎移植。

　　在不明原因的不孕治疗方面，促排卵联合或不联合宫腔内人工授精（IUI）开始于80年代中期，目前还在继续应用且有显著的增加趋势，氯米芬（CC）和促性激素应用在促排卵的治疗中。

　　关于卵巢刺激，促排卵得以使受精的卵子数目以增加妊娠的可能性。在IUI的促排卵中需要多少枚优势卵泡最为合适尚无定论，一般认为1～2枚卵泡是最佳数目。同样地，通过人工授精增加运动精子的密度可能进一步增加每月的妊娠概率，某种程度上，促排卵和/或IUI导致每月妊娠率的增加，经过一段时间治疗会有累积效应。

　　体外受精和胚胎移植（IVF－ET），如果持续3个周期以上的促排卵加IUI治疗仍未成功，意味着该治疗的效果已经不很乐观。IVF也提供了一个对不明原因不孕病因的诊断，看是否不孕的问题发生在受精环节，在不明原因不孕症夫妇采用IVF常规受精时，可有11%～22%受精失败的风险。这类患者在以后的周期改用单精子卵泡浆内注射（ICSI）的受精方法可以获得较高的妊娠率。

　　5.男性不孕的治疗

　　应根据不同的致病因素采用不同的治疗方法。对于病因明确的，应积极采用相应的措施治疗，以提高其精液质量。对于不明原因造成的精子质量低下，可以尝试采用中药联合调整精神状态、生活习惯来改善精液质量，若效果不明显，或合并其他不孕原因、女方年龄大、不孕年限长等，应及时采用辅助生殖技术。

延伸阅读：

日常生活中如何预防不孕不育（二）

男性如何预防不孕不育：

1.男性不要过早的性生活，一般而言男性的生殖器官在二十四五岁才能够发育成熟，过早的性生活容易引起性功能障碍，甚至有可能会出现早泄，阳瘘，不育等症状。

2.性生活的洁净，性生活糜烂容易染病，将病虫害传染该妻子甚至是孩子。

3.不要让睾丸的温度过高，经常穿牛仔裤、紧身裤，蒸桑拿等都会影响男性的生殖情况。

4.最后就是要注意生殖器官的卫生。这个是不管男女都需要注意的事情。