双胎妊娠一胎畸形 射频消融减胎术巧保胎

怀上双胞胎本来是一件让人高兴的事，但怀双胞胎可能带来不少“麻烦事”。如果在孕期产检中，发现双胎中有一胎正常，另一胎却有畸形，那就是一件极为可怕的事。这个时候，选择停止妊娠未免太过可惜，但盲目继续妊娠，也有可能使正常胎儿死亡。在这种情况下，可不可以实现对畸形胎儿进行减胎术呢？

25岁的陈女士，怀孕13+周在广医三院做产前诊断超声检查时被告知一个晴天霹雳的消息：单羊膜囊双胎妊娠，其中一胎为无脑儿！香港的刘子建教授与广医三院妇产科研究所学科带头人陈敦金教授、孙筱放教授、胎儿医学中心陈敏主任等没有让陈女士沮丧的心情维持太久，经过会诊，他们建议陈女士在孕16后进行减胎。同时，广医三院向陈女士远在西藏服役的丈夫讲述病情，让其了解减胎的必要性及相关风险，签名同意手术。3周后，陈女士接受了射频消融减胎术，手术顺利，经过检测，剩余存活的胎儿未见异常。这位准妈妈和雪域高原戍边的战士都非常感激。

双胎妊娠危险多 容易出现严重并发症

随着辅助生殖技术和促排卵技术的应用，双胎妊娠的发生率逐年增高，其并发症亦很多，孕妇极其容易出现贫血、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症、前置胎盘等严重并发症；而胎儿很容易出现胎儿畸形、双胎输血综合征、选择性胎儿宫内生长受限、早产、流产、脑瘫、一胎胎死宫内等并发症。

双胎妊娠减胎术难度大 仅少数中心能开展

针对双胎妊娠，减胎术多在早孕期应用，而中孕期的减胎术难度大，风险高，目前国内的只有北京、上海等少数几个中心能掌握。在国家临床重点专科的经费资助下，广医三院的胎儿医学中心科购置了胎儿医学治疗的设备，并进行胎儿医学人才的培养，在前期已经开展了胎儿镜手术，此次射频消融减胎术的开展，标志着胎儿宫内治疗水平又得到了重大突破。

单绒毛膜囊双胎不能用传统的氯化钾减胎术治疗，因为共用一个胎盘的两个胎儿，存在血管吻合，一个胎儿死亡将对另一个胎儿造成严重影响。目前国外成熟案例多为射频消融减胎术。据介绍，射频消融技术已广泛应用于肝肿瘤、子宫肌瘤等治疗。我们在局部麻醉下进行，在超声引导下，将射频消融电极置入到胎儿脐轮部，通过射频消融的方法，使发育异常胎儿的血管凝固性坏死，达到减胎的目的，正常存活的胎儿则不受影响。这项技术的运用将使孕妇不再面临两难抉择的折磨。此手术有微创、出血极少、母体并发症少、对存活胎儿影响小、手术时间短等优点。手术的难度在于穿刺，胎儿是存活的个体，移动性极大，需要将直径2mm的电极穿过腹壁、子宫、羊水、腹壁，再进入到胎儿脐轮部，其中可能受到脐带、胎儿肢体等组织的干扰，需要手术医生的良好技巧。

　　双胎妊娠一般早孕反应较重，容易发生缺铁性贫血，还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。 多胎妊娠家族史，本孕前曾接受促排卵药物治疗。

　　那么，双胎妊娠有什么症状表现呢?

　　1.妊娠期 双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快，孕24周后尤为明显。妊娠晚期，因子宫过大可致腰酸背痛，呼吸困难，胃部饱满、纳少，行走不便，下肢静脉曲张、浮肿，痔疮发作等压迫症状。双胎孕妇血容量比单胎多，同时孕育两个胎儿需要更多的蛋白、铁、叶酸等，加之叶酸的吸收利用能力减退，往往出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。双胎妊娠时还易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、早产、瘫产、IU- GR、宫内死胎、胎位异常等。 双胎妊娠的胎位多为纵产式，以头、头或头、臀多见，其他胎位较少见。 双胎妊娠时，由于子宫膨大、压力高，容易发生胎膜早破与早产。据统计双胎妊娠平均为260日，早产率30%;有42%-55%的胎儿体重在2500g以下，10%-15%在1500g以下;围生儿死亡率高达10%-15%。单卵双胎的平均体重更轻。双胎妊娠时胎盘面积大，有时扩展到子宫下段及宫颈内口，形成前置胎盘导致产前出血。

　　2.分娩期 双胎分娩时出现的异常情况较多，其类型如下：

　　(1)产程延长：因子宫膨大，肌纤维过度延伸，易发生原发性子宫收缩乏力，产程延长。第一胎儿娩出后有时也可因宫缩乏力而使第二个胎儿娩出时间延迟。

　　(2)胎膜早破及脐带脱垂：由于双胎胎位异常且合并羊水过多，子宫腔内压力增高，容易发生胎膜早破及脐带脱垂。

　　(3)胎位异常：因胎儿一般较小，常伴胎位异常，当第一个胎儿娩出后，第二个胎儿活动范围更大，容易转为肩先露。

　　(4)胎盘早剥：第一个胎儿娩出后，宫腔容积突然缩小.致使胎盘附着面也随之缩小，成为发生胎盘早剥的病

　　理基础。另外双胎妊娠常合并羊水过多，当羊水排出后，宫腔容积缩小，也能发生胎盘早剥。

　　(5)胎头交锁及胎头碰撞：临床较少见。若第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露，分娩时第一胎儿头部尚未娩出，第二胎儿的头部已降入骨盆腔内，两个胎头的颈交锁在一起，称胎头交锁，造成难产。两个均为头先露的胎头同时入盆，相互碰撞造成阻塞性难产称胎头碰撞。以上情况容易发生在胎儿较小、骨盆过大、第二个胎儿羊膜早破者或单羊膜囊双胎者。

　　(6)产后出血及产褥感染：由于子宫肌纤维过度伸展致子宫收缩乏力，产程延长.另外胎盘附着面大，常发生产后出血。由于双胎妊娠并发症多，常伴贫血，抵抗力差，分娩时又有两次阴道助产，也容易发生产褥感染。

　　双胎妊娠的并发症

　　1、母亲并发症

　　(1)早产。

　　(2)贫血。

　　(3)妊高征。

　　(4)羊水过多。

　　(5)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)。

　　(6)流产。

　　2、胎儿并发症

　　(1)胎儿生长受限。

　　(2)双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)。

　　(3)呼吸窘迫综合征(respiratory stress syndrome，RDS)。

　　(4)胎儿畸形。

　　大多数情况下，一次妊娠只怀一个胎儿，但也有一次妊娠同时怀两个或两个以上胎儿的情况，并以双胎更为多见。怀双胎的孕妇与单胎妊娠的孕妇相比有许多不同，此时母体处于超负荷状态，如果不加注意，就会发生许多并发症，导致孕妇、胎儿或婴儿的死亡。

　　双胎妊娠饮食时应注意以下一些问题：

　　1、 孕期要加强对饮食的调节，防止妊娠贫血的发生。双胎的孕妇需要更多的热量、蛋白质、矿物质、维生素等营养素，以保证两个胎儿的生长发育。双胎妊娠妇女的血容量比单胎妊娠明显增大，铁的需求量也增大，往往在早期即出现贫血。为防止贫血，除加强营养、食用新鲜的瘦肉、蛋、奶、鱼、动物肝脏及蔬菜水果外，还应每日适当补充铁剂、叶酸等。可每日口服硫酸亚铁1-2片(300-600毫克)

　　2、两个胎儿生长所需营养量较大，如孕妇营养摄入不足，会影响胎儿生长发育和母体健康。因此孕妇应加强营养，还要注意基本营养素搭配合理。

　　3、若孕妇浮肿较重时，应适当增加蛋白质摄入量，必要时可静脉输入白蛋白制剂，并给限盐饮食。中期妊娠后注意休息，避免房事，并提前4周做好分娩前的准备工作。双胎的孕妇需要更多的热量、蛋白质、矿物质、维生素等营养素，以保证两个胎儿的生长发育。双胎妊娠妇女的血容量比单胎妊娠明显增大，铁的需求量也增大，往往在早期即出现贫血。

　　4、为防止贫血，除加强营养、食用新鲜的瘦肉、蛋、奶、鱼、动物肝脏及蔬菜水果外，还应每日适当补充铁剂、叶酸等。妊娠28-30周后应多卧床休息，宜采取左侧卧位，不宜取坐位，半坐位及平卧位。

　　5、 双胎妊娠孕妇的子宫比单胎明显增大，且增速较快，特别是在24周以后，尤为迅速。这不仅增加了孕妇身体负担，同时由于对心、肺及下腔静脉的压迫，还会产生心慌、呼吸困难、下肢浮肿及静脉曲张等压迫症状，在孕晚期更为明显。因此，在孕晚期，要特别注意避免劳累，多卧床休息，这对减轻压迫症状，增加子宫的血流量，预防早产都有好处。另外由于双胎导致子宫过度膨大，往往难以维持到足月而提前分娩。所以，双胎孕妇需要提前住院待产，以保证产妇的顺利分娩。

在我国生育政策的影响下，不少育龄夫妇都渴望能怀上双胞胎，满足不止生一个孩子的心愿。可是，你又是否知道，双胎妊娠比单胎妊娠危险可多了一倍。>>>怀上双胞胎的秘密

　　28岁的朱静通过了博士论文答辩。第二天清晨醒来，心情愉快，一种渴望油然而生，她撩醒了睡梦中的先生，第一次主动唤起先生的情欲。他们抛弃了结婚3年来一直把守生育大门的避孕套，第一次体验了无遮无掩、浑然一体、淋漓酣畅的性爱。

　　朱静的月经过期10天，妊娠试验阳性，她怀孕了。公公婆婆笑得合不拢嘴，全家沉浸在幸福之中。

　　妊娠反应更严重

　　一个月后，朱静开始出现头晕、乏力、食欲不振、喜酸、厌油腻、恶心、晨起呕吐，她以为这是每个孕妇都会经历的幸福中的短暂“痛苦”，过一阵子就会好的。然而，妊娠反应却逐日加重，失眠、全身乏力，滴水不进，频频呕吐，连胆汁都吐出来了，人也日见消瘦。不得已，先生陪她去了医院。

　　产科谢主任看见她的妊娠反应这么严重，怀疑是双胎（俗称双胞胎），因为双胎孕妇的妊娠反应都比单胎孕妇严重，于是要她作B超检查。

　　胎儿性别可不同

　　B超检查结果出来了，果然是双胎。朱静夫妇十分高兴，说如果是一男一女就更理想了。

　　谢主任告诉他们：“如果朱静这次排出两个卵子，这两个卵子受精后发育成两个胚胎，这就叫双卵双胎，他们的性别可以相同也可以不同，他们的相貌和生理特性就像一般的兄弟姐妹；而朱静怀的是单卵双胎，即双胎是由一个受精卵发育成的两个胚胎。这两个胎儿性别一致，遗传基因完全相同，相貌和生理特征也极相似，而且朱静的双胎还是单卵单绒毛膜双胎，共用一个胎盘。

　　“双胎妊娠属高危妊娠类型之一，与单胎妊娠相比，它的妊娠并发症发生早、发生率高、分娩过程较为复杂，这些使双胎妊娠面临更大的挑战。”

　　并发症比一般孕妇多

　　贫血　双胎孕妇贫血发生率约为40%。由于双胎孕妇比一般孕妇需要的营养多，容易发生贫血，贫血不仅会引起孕妇的多系统损害，而且会引起胎儿生长发育障碍。因此，孕期应尽可能多吃些营养食品，特别是含铁量高的食物，预防贫血。

　　心、肺负担重　在妊娠中期以后，由于双胎子宫增大速度比一般孕妇快，这不仅增加了孕妇的身体负担，还由于其对心、肺及下腔静脉的压迫而更易产生心慌、呼吸困难和下肢浮肿等不适。

　　双胎输血综合征　双胎输血综合征几乎均发生于单卵单绒毛膜双胎（像朱静怀的双胎），由于双胎胎盘间存在动脉-静脉相连通（医学上叫动-静脉吻合），造成一个胎儿(受血者)接受另一个胎儿(供血者)的大量血液，致使受血胎儿血量过多，心脏肥大、肝肾增大、体重增长快，多尿而导致羊水量多，受血胎儿亦可因血量过多而在产后24小时死于先天性心力衰竭；另一个胎儿则恰恰相反，出现血量过少，贫血、脱水、心脏和体重减轻、羊水量少等情况，造成胎儿生长迟缓甚至胎死宫内。对单绒毛膜双胎，怀孕16周后应每两周用彩色多普勒超声检查脐带的血流量，以尽早发现和治疗双胎输血综合征。

　　妊娠期高血压综合征　双胎妊娠与单胎妊娠相比，发生妊娠期高血压综合征、子痫前期和子痫的相对危险性较高，主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿，严重时会出现抽风、昏迷等症状，甚至威胁母子生命。如果孕妇出现头晕、头痛、眼花、下肢浮肿等症状，千万别大意，应及时到医院就诊。

　　一胎死亡　常见的胎儿死亡原因为脐带绕颈、脐带过短、胎儿畸形、胎儿输血综合征、胎盘早剥、胎盘发育不良、胎儿染色体异常、羊膜腔内感染等。单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎更易发生一胎宫内死亡。大部分胎儿死亡发生在怀孕早期，一般无明显症状，或仅有少许阴道点滴状流血，胚胎组织可被吸收或自然排出体外，对母体或存活胎儿几乎无不良影响。而妊娠晚期，单卵单绒毛膜双胎一胎死亡造成的影响则很大，由于存活胎儿在另一胎死亡瞬间会向死胎急性输血，造成存活胎儿急性失血，发生缺血性多囊性脑软化及心、肾、胃肠等多器官损害，还可能导致早产。

　　早产　双胎早产的危险性要比单胎大5倍左右，双胎的死亡率和难产率都比单胎要高。双胎妊娠由于子宫增大、过度伸展，易发生胎膜早破，胎儿常不能维持到足月。因此，早产儿及低体重儿是分娩前后胎儿死亡的最主要原因，也是双胎最常见的并发症。

　　产后出血　双胎妊娠出现产后出血现象明显高于单胎妊娠，这与妊娠期子宫肌纤维持续过度伸展、失去正常的收缩与缩复功能有关。此外，羊水过多以及妊娠期高血压综合征常合并胎盘早剥、死胎等，也是产后出血的重要原因。

　　严密监控乐轻松

　　朱静听完谢主任的讲解，脸上的愁云越来越浓——没想到双胎妊娠那么危险。

　　谢主任笑着安慰道：“你不用这么紧张，上述并发症不一定会在每个双胎孕妇身上出现，但你还是要注意严密监护，产前检查次数要增加。单胎孕妇产前检查通常规定妊娠最后一个月每周一次；双胎一般要求从第28孕周就开始每周检查一次，以便医生能及时发现和处理前面提到的那些并发症，并要求孕妇在第34～35孕周就提前住院观察待产，以免发生意外。记住：心情轻松，胎儿受益。”