肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞,加上全身抵抗力降低。原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起,继发性脓肿是在已有病变(如梗阻)的基础上,由肺外播散、支气管扩张和(或)免疫抑制状态引起。
急性肺脓肿的感染细菌,为一般上呼吸道、口腔的常存菌。常为混合感染,包括需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌。其中最常见的病原菌为葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。
厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性,由于培养技术的改进,近年来才被重视。Gorbach和Bartlett等1974年报告,吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染约占85%~90%。
Bartlett等报告45例急性肺脓肿分离出114株厌氧菌的资料,纯属厌氧菌感染者占58%,需氧菌和厌氧菌混合感染者占42%。
较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、瓦容球菌、螺旋体等。除上述厌氧菌外,还有需氧或兼性厌氧菌存在。近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎,约有25%形成脓肿。
肺脓肿的发病原理与病因有密切关系,可分以下几种:
一、吸入性肺脓肿
病原体经口、鼻咽腔吸入,为肺脓肿发病的最主要原因。
扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽脓溢或龄齿等脓性分泌物;口腔、鼻、咽部手术后的血块;齿垢或呕吐物等,在神志昏迷,全身麻醉等情况下,经气管被吸入肺内,造成细支气管阻塞,病原菌即可繁殖致病。
此外,有一些患者未能发现明显诱因,国内和国外报告的病例分别为29.3%和23%。可能由于受寒、极度疲劳等诱因的影响,全身免疫状态与呼吸道防御功能减低,在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病。
本型常为单发型。其发生与解剖结构及体位有关。由于右总支气管较徒直,且管径较粗,吸入性分泌物易吸入右肺,故右肺发病多于左肺。
在仰卧时,好发于上叶后段或下叶背段;在坐位时,好发于下叶后基底段。右侧位时,好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。
二、血源性肺脓肿
皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症,病原菌多数为金葡菌、脓毒栓子,经小循环带至肺,引起小血管栓塞、肺组织发炎和坏死,形成脓肿。
病变常为多发性,无一定分布,常发生于两肺的边缘部。
三、继发性肺脓肿
多继发于其他疾病,如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染,可引起肺脓肿。
肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等,穿破至肺亦可形成脓肿。
四、阿米巴肺脓肿
多继发于阿米巴肝脓肿。由于肝脓肿好发于肝右叶的顶部,易穿破膈肌至右肺下叶,形成阿米巴肺脓肿。
吸入口咽部细菌(20%)
1、牙,牙周感染:神志不清,滥用乙醇或镇静药,癫痫,头部外伤,脑血管意外,糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭导致咳嗽反射消失误吸。
2、吞咽紊乱:食管良性或恶性狭窄,延髓麻痹,贲门失弛缓症,咽囊存在导致误吸。
原发或继发免疫缺陷 (20%)
能引起肺脓肿的细菌很多,且多为混合感染,一般与上呼吸道,口腔常存细菌一致,包括需氧,兼性厌氧和厌氧细菌:如肺炎球菌,金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,变形杆菌,克雷白杆菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌。
变形杆菌等;厌氧菌有胨链球菌,胨球菌,核粒梭形杆菌等,近年来由于培养技术的进步,发现吸入性厌氧菌感染率可高达90%。
肺脓肿的发生和发展,常有以下三个因素:①细菌感染。②支气管阻塞。③全身抵抗力减低。
临床常见的病因有两大类:血源感染和气管感染,血源感染,主要由败血症及脓毒血症引起,病变广泛常为多发,主要采用药物治疗,气管感染主要来自呼吸道或上消化道带有细菌的分泌物。
在睡眠,昏迷,酒醉,麻醉或癫痫发作,脑血管意外之后,被吸入气管和肺内,造成小支气管阻塞,在人体抵抗力减低的情况下,就会诱发肺脓肿。
支气管阻塞远侧端的肺段发生肺不张及炎变,继而引起肺段血管栓塞产生肺组织坏死及液化,周围的胸膜肺组织发生炎性反应,终于形成一个有一定范围的脓肿。
脓肿形成后,经过急性和亚急性阶段,如支气管引流不通畅,感染控制不彻底,则逐步转入慢性阶段,在感染的反复发作,交错衍变的过程中,受累肺及支气管既有破坏。
又有组织修复;既有肺组织的病变,又有支气管胸膜的病变;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表现为肺组织内的一个脓腔,周围有肺间质炎及不同程度的纤维化,相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张。
慢性肺脓肿有以下三个特征:
1、脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部。
2、脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通。
3、脓肿向外蔓延扩展,到晚期则不受肺段,肺叶界限的限制,而可跨段,跨叶,形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。
各种细菌混合感染 (20%)
引起坏死性肺炎。如尿道感染,腹部盆腔脓肿,左心心内膜炎,身上各种插管所致感染,感染性血栓性脉管炎。
原有的肺病变(10%)
如支气管扩张,支气管堵塞(肿瘤,异物,先天异常)。
发病机制
肺脓肿可根据发病时间和致病菌进行分类,急性肺脓肿不超过4~6周,慢性脓肿时间更长。由口鼻腔吸入含菌污染物至肺内后堵塞住一段或小段支气管,使远端肺不张,局部细菌迅速繁殖生长,产生炎症,小血管栓塞,肺组织很快坏死。
约1周后液化成脓肿,脓腔扩大,破坏周围小支气管,脓液可从大气管排出,形成一脓腔,体积大小不等。
单个或多发,可发生于肺内任何部位,多发性小脓肿(<2cm)的形成与肺炎或肺坏疽有关,部分坏死后的脓肿呈一半固体肿块,不向支气管排出脓液,则很像肿瘤,脓肿多在肺边缘胸膜下,但因胸膜早期即有炎症粘连,脓腔破向胸膜成脓胸或脓气胸的并不多。
在急性期如引流通畅,脓顺利排出,加上药物治疗,病变可渐愈合,留下少量纤维组织,如细菌毒力强,治疗不适当,支气管引流不畅,则病变扩大,肺裂对感染阻挡作用很少。
病变常侵及邻段及邻叶,甚至波及全肺,支气管如有活瓣性堵塞,则可形成张力性空洞,易破向胸腔。如急性脓肿未能及时控制,肺部炎症及脓腔迁延至2~3个月以上,则成为慢性肺脓肿,肺多处被破坏,中有纡曲的窦道相通。
病变在破坏的同时又有组织修复,脓腔渐为较厚的纤维壁包绕,支气管因炎症侵犯及开口堵塞,产生不同程度的扩张,脓肿可以处于静止状态。
也可能因为痰液外溢使感染播散,肺组织因纤维化而收缩,胸膜因反复炎症形成紧密的粘连,体循环与肺循环形成许多血管沟通,粘连中有较粗大的血管。
甚至在体表也能听到收缩期或连续性血管杂音(胸膜粘连杂音),肺门的粘连很紧,支气管动脉增粗扩大。重力和误吸时体位是病变肺段的决定因素,因此双下肺背段和右上叶前,后段外侧亚段是误吸好发部位,占肺脓肿的85%。
仰卧位肺脓肿发生在右侧的较左侧多,以右下叶背段最常见,因右总支气管与中线夹角小,且较粗,污染物易进入,同样的理由,下叶背段,上叶后段。
腋段”是多发处,在右前段,中叶和舌段发生肺脓肿,应怀疑存在气管部分梗阻或吞咽异常等诱因。
肺脓肿的临床表现
1.症状
(1)急性吸入性肺脓肿起病急骤,患者畏寒、发热,体温可高达39℃~40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大,可出现气急。
此外,还有精神不振、乏力、胃纳差。7~10天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,因有厌氧菌感染,痰有臭味。
静置后分为3层,由上而下为泡沫、黏液及脓渣,脓排出后,全身症状好转,体温下降,如能及时应用有效抗生素,则病变可在数周内渐好转。
(本文来源于图老师网站,更多请访问http://m.tulaoshi.com)有时痰中带血或中等量咯血。如治疗不及时不彻底,病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。
(2)慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等,常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。
(3)血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多,极少咯血。
2.体征
个别有脑、肝、肾转移脓肿。慢性脓肿常有不规则治疗史,病变稳定时情况稍好转。
体征:早期病变范围小的无特殊体征。可发现肺实变体征如呼吸音减弱、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气捻发音以及胸膜摩擦音、胸腔积液、肺水肿、脓气胸体征叩诊浊音、纵隔对侧移位、积液处呼吸音减弱,瓮状呼吸音罕见。
病程较长的多有杵状指,胸廓也有塌陷畸形,活动差。有脓气胸、支气管胸膜瘘者检查可见有相应的体征。
急性吸入性肺脓肿起病急骤,患者畏寒、发热,体温可高达39~40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大,可出现气急。
此外,还有精神不振、乏力、胃纳差。约10~14天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,体温旋即下降。由于病原菌多为厌氧菌,故痰带腥臭味。有时痰中带血或中等量咯血。
慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等,常呈贫血、消瘦慢性消耗病态。
血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多,极少咯血。
体征:与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏的深部,可无异常体征。病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻湿罗音。
血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷,叩诊浊音,呼吸音减低。可有杵状指趾。
肺脓肿的检查项目
1、实验室检查
(1)血液检查继发感染时可有白细胞计数增高,核左移。病程长或咯血严重者可有贫血、血沉增快等。
(2)痰液检查痰液涂片可发现革兰阳性及阴性细菌,培养可检出致病菌,痰培养有助于敏感抗生素选择。
2、辅助检查
(1)胸部X线检查是肺脓肿的主要诊断方法。由于脓肿有向不同叶蔓延的特点,可波及多叶甚至全肺。
(2)CT检查断层(包括CT)可更好了解病变范围、部位、空腔情况。少数脓肿内脓液未排出,表现为圆形块影,但在可见内有小空洞,真正呈实块的不多,易误为肿瘤。纤维化明显的肺体积缩小,支气管完全闭塞可有肺不张。可见叶间胸膜增厚。脓肿破向胸腔形成脓胸或脓气胸,片上有相应改变。
(3)纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查最好在患者情况较稳定时进行,不要在高热及呼吸道炎症严重时检查。
(4)支气管造影肺脓肿的支气管改变是相当明显的,支气管造影可了解病变部位及范围,发现平片未见到或断层上也不明确的病变,对确定治疗原则及手术方式有帮助。造影能见到扩张的支气管,充盈的脓腔,支气管的扭曲变形、狭窄及支气管胸膜瘘。
(5)肺功能检查主要表现为阻塞性通气障碍。晚期可有动脉血氧分压降低和动脉血氧饱和度下降。
3、纤维支气管镜检查
纤维支气管镜检查最好在病人情况较稳定时进行,不要在高热及呼吸道炎症严重时检查,检查目的:
(1)除外支气管内的异物及肿瘤,如有异物即可取出,疑有肿瘤的行活检及刷片。
(2)了解支气管内情况,一般可见支气管充血,水肿,炎性或瘢痕性狭窄,便于进一步决定治疗方式,已有瘢痕狭窄的,远端肺可能有支扩或不张,多需要手术。
(3)了解脓来源,明确病变部位,同时吸脓,注入支气管扩张剂及抗生素等,这种治疗性的检查每周可以进行1次,也可经支气管活检孔放入细导管至脓腔内吸脓及注药,效果更好。
(4)细菌学诊断不清或结核不能除外的,可以从支气管深部取分泌物查结核菌及一般菌培养和药物敏感试验。
4、支气管造影
造影最好在不咯血,痰少时做,必要时通过纤支镜把痰吸干净后再注造影剂,充盈较好,摄片后还可以把造影剂吸出,由于造影有一定的痛苦及危险(如导致大咯血),如准备行全肺切除的,可以不做。
肺脓肿的诊断鉴别
依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入,急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史,结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高,肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象。
可作出诊断。血、痰培养,包括厌氧菌培养,分离细菌,有助于作出病原诊断。有皮肤创伤感染,疖、痈等化脓性病灶,发热不退并有咳嗽、咳痰等症状,胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。
依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入,急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史,结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高,肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象。 可作出诊断。血、痰培养,包括厌氧菌培养,分离细菌,有助于作出病原诊断。有皮肤创伤感染,疖、痈等化脓性病灶,发热不退并有咳嗽、咳痰等症状,胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。
1、周围血象血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加,总数可达2万~3万/mm3,中性粒细胞在80%~90%以上。慢性肺脓肿患者的白细胞无明显改变,但可有轻度贫血。
2、痰和血的病原体检查痰液涂片革兰氏染色检查、痰液培养、包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。
鉴别
1、细菌性肺炎
早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见,常有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量黄脓痰。
胸部X线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变,边缘模糊不清,但无脓腔形成。其他有化脓性倾向的葡萄球菌、肺炎杆菌肺炎等。痰或血的细菌分离可作出鉴别。
2、空洞性肺结核
发病缓慢,病程长,常伴有结核毒性症状,如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、咯血等。胸部X线片示空洞壁较厚,其周围可见结核浸润病灶,或伴有斑点、结节状病变,空洞内一般无液平面,有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。
痰中可找到结核杆菌。继发感染时,亦可有多量黄脓痰,应结合过去史,在治疗继发感染的同时,反复查痰可确诊。
3、支气管肺癌
肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症,呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发病较慢,常无或仅有低度毒性症状。
胸部X线片示空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平,一般无液平面,空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移,故常见到肺门淋巴结大。通过X线体层摄片、胸部CT扫描、痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊。
4、肺囊肿
继发感染肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑,常伴有液平面,周围无炎性反应。患者常无明显的毒性症状或咳嗽。若有感染前的X线片相比较,则更易鉴别。