阴道及宫颈细胞学检查

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　　阴道脱落细胞主要来自于阴道上段和宫颈阴道部，也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。取自不同部位的脱落细胞，通过检查可发现不同部位的肿瘤。阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化。检查阴道脱落细胞可反映体内性激素水平，但一次涂片只能反映当时的卵巢功能。因此，需定期连续观察才能正确掌握卵巢的动态变化。
1）涂片种类及标本采集
1.阴道涂片--主要目的是了解卵巢胎盘功能。对已婚妇女，一般在阴道侧壁上下班1/3处轻轻刮取分泌物及细胞，以免混入深层细胞影响诊断，薄而均匀地涂于玻片上，置于95％乙醇内固定。对未婚妇女用卷紧的无菌棉签先在生理盐水中浸湿后，伸入阴道侧壁上1/3处涂抹，取出棉签，横放玻片上一个方向滚涂，置于95％乙醇内固定。
2.宫颈刮片--是筛查早期宫颈癌的重要方法。取材应在宫颈外口鳞柱状子皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木质小脚刮板轻轻刮取一周，避免损伤组织引起出血影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刮取标本。近年来使用宫颈双取器可同时采取宫颈鳞柱状上皮交接处及宫颈管上皮两处标本。宫颈双取器顶端为毛刷，下连一个可活动的有毛刷的棱形架，架下方为一长柄，柄上有一活动套管。将双取器顶端的毛刷送入宫颈管内，带有毛刷的棱形架的斜面贴于宫颈外口表面，转动一周，取出双取器，将套管上移，棱形架和毛刷成一直线，在玻片上涂抹。涂片不宜太厚，也不要来回涂抹，以防细胞破坏。
3.宫颈管吸片--为了解宫颈管内情况，先将宫颈表面分泌物拭净，以吸管轻轻放入宫颈口内，吸取宫颈管分泌物，制成涂片；也可用浸湿生理盐水棉签伸入宫颈管内，国骡马旋转一周取出做涂片；还可用宫颈双取器，采取宫颈管细胞。
4.疑宫腔内有恶性病变时，可采用宫腔吸片。先作妇科检查，明确子宫大小及位置。消毒外阴、阴道及宫颈口。将塑料管轻轻放入宫底部，上下左右移动吸取标本并制成涂片。取出吸管时停止抽吸，以免将宫颈管内容物吸入。宫腔吸片标本中可能含有输卵管、卵巢或盆腹腔上皮细胞成分。
5.局部印片--用清洁玻片直接贴按病灶处作印片，经固定、染色、镜检。常用于外阴及阴道的可疑病灶。
细胞学染色方法有多种，常用巴氏染色法。该法既可用于检查雌激素水平，也可用于查找癌细胞。
2）正常阴道脱落细胞的形态特征
1.鳞状上皮细胞--阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层、中层及底层，其生长与成熟受卵巢雌激素影响。女性一生中不同时期及月经周期中不同时间，各导细胞比例均不相同。细胞由底层向表层逐渐成熟。鳞状细胞的成熟过程是：细胞由小逐渐变大；细胞形态由圆形变为舟形、多边形；胞浆染色由蓝染变为粉染；胞浆由厚变薄；胞核由大变小，由疏松变成致密。
①底层细胞：相当于组织学的深棘层。又分为内底层细胞和外底层细胞。
㈠内底层细胞：圆形，大小为中性多核白细胞的4--5倍，胞浆幅缘约与胞核直径相等，圆形核，巴氏染色胞浆蓝染。育龄妇女的阴道涂片中此种细胞不出现。
㈡外底层细胞：圆形，比内底层细胞大，约为中性多核白细胞的8--10倍，胞浆幅缘大于胞核直径，巴氏染色胞浆淡蓝；核为圆形或椭圆形，染色质细胞疏松。卵巢功能正常时，涂片中很少出现。
②中层细胞：相当于组织学的浅棘怪。接近底层者细胞呈舟状；接近表层者细胞大小与形状接近表层细胞。胞浆巴氏染色淡蓝；核呈圆形或卵圆形，染色质疏松为网状核。
③表层细胞：相当于组织学的表层。细胞大，为多边形，胞浆薄，透明；胞浆粉染或淡蓝，核小固缩。核固缩是鳞状细胞成熟的最后阶段。
2.柱状上皮细胞又分为宫颈粘膜细胞及子宫内膜细胞。
①宫颈粘膜细胞：有粘液细胞和带纤毛细胞两种。在宫颈刮片及宫颈管吸取物涂片中均可找到。粘液细胞呈高柱状，核在底部，呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，胞浆易分解而留下裸核。带纤毛细胞呈立方形或矮柱状，带有纤毛，核为圆形或卵圆形，位于细胞底部。
②子宫内膜细胞：较宫颈粘膜细胞小，细胞为低柱状，约为中性多核白细胞的1--3倍。核呈圆形，核大小，形状一致，多成堆出现，胞浆少，边界不清。
3.非上皮成分--如天噬细胞、血细胞(白细胞、淋巴细胞、纤细胞)等。
3）阴道脱落细胞在内分泌检查方面的应用
阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平成正比。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。因此，观察阴道鳞状上皮细胞各层细胞的比例，要反映体内雌激素水平。阴道细胞学卵巢功能检查最常用的是成熟指数(maturationindex,MI)：计算阴道上皮3层细胞百分比。按底层/中层/表层顺序写出，如底层5、中层60、表层35，MI应写成5/60/35。若底层细胞百分率高称左移，表层细胞百分率高称右移，中层细胞百分率高称居中。3层细胞百分率相似称展开(也称分散型)。一般有雌激素影响的涂片，基本上无底层细胞；轻度影响者表层细胞＞60％。在卵巢功能低落时则出现底层细胞：轻度低落底层细胞＜20％；中度低落底层细胞占20--40％；高度低落底层细胞＞40％。
4）阴道脱落细胞在妇科肿瘤诊断上的应用
1.癌细胞特征--主要表现在细胞核、细胞及细胞间关系的改变。
①细胞核的改变：表现为核增大，核浆比例失常，核大小不等，形态各异，核圆形、卵圆形，核深染且染色质分布不均。呈颗粒或团块状，因核分裂异常，可见双核及多核。
②细胞改变：细胞大小不等，形态各异，胞浆减少。
③细胞间关系改变：癌细胞可单独或成群出现，排列紊乱。早期癌涂片背景干净清晰，晚期癌涂片背景较脏，见成片坏死细胞、红细胞及白细胞等。
2.阴道细胞学诊断的报告形式--报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种。目前我国多数医院仍采用分级诊断。临床常用巴氏5级分类法，其阴道细胞学诊断标准如下：
①巴氏Ⅰ级：正常。为正常阴道细胞涂片。
②巴氏Ⅱ级：炎症。细胞核普遍增大，淡染或有双核，也可见核周晕或胞浆内空泡。一般属良性改变功炎症。临床分为ⅡAⅡB°ⅡB是指个别细胞核异质明显，但又不支持恶性，其余为ⅡA°
③巴氏Ⅲ级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。
④巴氏Ⅳ级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。
⑤巴氏Ⅴ级：癌。具有典型的多量癌细胞。
巴氏分级法未能与组织病理学诊断名词相对应，也未包括非癌的诊断。
5）TBS分类法及其描述性诊断内容
为了使宫颈/阴道细胞学的诊断报告与组织病理学术语一致，使细胞学报告一临床处理密切结合，1988年美国制定阴道细胞TBS(TheBethesdasystm)命名系统。国际癌症协会于1991年对宫颈/阴道细胞学的诊断报告正式采用了TBS分类法。近年我国也逐步推广TBS分类法。TBS描述性诊断的细胞病理学诊断报告中包括：为临床医师提供有关标本(涂片)质量的信息、病变的描述、细胞病理学诊断及地处理的建议。TBS描述性诊断的主要内容包括：
1.感染--有无真菌、细菌、原虫、病毒等感染。可诊断滴虫、念珠菌阴道炎；细菌性阴道病；衣原体感染；单纯疱疹病毒或巨细胞病毒感染；以及人乳头瘤病毒(HPV)感染等。
2.反应性和修复性改变--如炎症(包括萎缩性阴道炎)或宫内节育器引起的上皮细胞反应性改变，以及放射治疗后的反应性改变。
3.上皮细胞异常
①鳞状上皮细胞异常：
㈠不典型鳞状上皮细胞，性质待定。
㈡低度鳞状上皮内病变；包括HPV感染；鳞状上皮轻度不典型增生；宫颈上皮内瘤样病变Ⅰ级。
㈢高度鳞状上上内瘤样病变；包括鳞状上皮中度和重要不典型增生及原位癌；宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级和Ⅲ级。
㈣鳞状上皮细胞癌。
②腺上皮细胞异常：
㈠绝经后出现的良性子宫内膜细胞。
㈡不典型腺上皮细胞，性质待定。
㈢宫颈腺癌。
㈣子宫内膜腺癌。
㈤宫外腺癌。
㈥腺癌，性质及来源待定。
4.其他恶怀肿瘤细胞
近年来，计算机辅助细胞检测系统，利用电脑及神经网络软件对涂片自动扫描、读片、自动筛查，最后由细胞学专职人员作出最后诊断。克服直接显微镜下读片，视觉疲劳造成漏诊。

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宫颈刮片，也就是PapSmear，是指从子宫颈部取少量的细胞样品，放在玻璃片上，然后在显微镜下研究是否异常。由于这项检验的提出，子宫颈癌的死亡率至少降低了70%。通过简单的宫颈抹片，医生可以侦测到子宫颈细胞微小的极早期变化，这使致命的癌症甚至在还没真正发生之前就被狙击了。宫颈刮片是目前广泛检查子宫颈癌最简便有效的诊断方法。

宫颈刮片的做法：

在充分暴露子宫颈外口后，将刮片在子宫颈外口处旋转一周即360度，轻轻刮取该处的粘膜及分泌物。然后将取下的分泌物均匀地涂在有编号的玻片上，立即固定于95％的乙醇内15分钟，取出后用巴氏染色法染色。

这种诊断方法不会引起宫颈损伤，也不会引起疼痛。

当然为了不影响宫颈刮片的诊断率，还应注意以下几个问题：

1、刮片前24小时内被检查者避免性生活。

2、计划检查前24～48小时内不要冲洗阴道或使用置入阴道的栓剂，也不要进行阴道内诊检查。

3、有炎症时先进行治疗，然后再刮片，以免片中充满大量白细胞和炎性细胞，影响诊断。

4、检查最好安排在非月经期进行。

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　　阴道的脱落细胞大多数来自于子宫颈和阴道上皮细胞。可以看出是否有生殖系统恶性肿瘤，同时也可以了解卵巢功能，因为阴道上皮受卵巢激素的影响而变化。

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宫颈涂片细胞学检查是目前推行最广、最有成效的防癌方法。轻轻地在女性的阴道及子宫颈口采取一些分泌物，抹在玻璃片上，经过染色后，放置在显微镜下诊察，以筛检是否有子宫颈癌的可能。这种检查非常简单、无痛且准确性高，检查的过程只要3分钟左右，若有可疑的癌细胞，则进一步检查。30岁以上的妇女，建议每年定期做这项检查。

　　女性在做宫颈涂片细胞学检查时应注意下列事项：

　　月经期间，因血液会干扰涂片的判读，不适合做检查。

　　检查前，避免盆浴清洗阴道，以防止阴道内的不正常细胞被冲失，造成抹片检体不足，影响诊断。

　　检查前，避免使用阴道塞剂或性交，以免药剂、精虫干扰涂片在显微镜下的判读。

　　躺在检查台上，尽量放轻松，听从医护人员指示，不会感觉疼痛，约3分钟就可完成。

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