肠套叠的治疗和预防

肠套叠的症状 肠套叠的治疗和预防

　　肠套叠是一种肠道内的疾病，它多发于婴幼儿身上，成年人也会患上这种病。诱发肠套叠的原因有很多，比如病毒感染、手术感染、肿瘤等因素。那么你知道肠套叠到底是怎么回事吗？今天图老师小编就向大家介绍什么是肠套叠，赶紧来看看吧！

　　目录

　　1、肠套叠是什么 2、肠套叠的发病原因与机制

　　3、肠套叠的病理变化 4、肠套叠的症状

　　5、肠套叠的检查 6、肠套叠的治疗

　　7、肠套叠的预防与保健

　　肠套叠是什么

　　肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。

　　肠套叠发病率占肠梗阻的15%-20%，有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。

　　绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。

　　肠套叠的发病原因与机制

　　成年人肠套叠一般均有明显原因。多数在肠壁长有息肉、乳头状腺瘤或粘膜下脂肪瘤等。当蠕动波将肠壁肿块推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔内而形成肠套叠。

　　美克耳憩室亦可内翻入肠腔而引起肠套叠，成人肠套叠一般多发生在空肠或回肠。

　　常见的为6-12月幼儿的小儿肠套叠。一般无明显原因，因而称为自发生肠套叠，6-12月往往是幼儿断奶及改变食物的年龄。

　　有人认为随着食物的改变肠道内细菌也起变化，易引起粘膜下Peyer斑炎症肿胀而诱发肠套叠。幼儿肠套叠大多发生在末段50cm回肠，该处Peyer斑也最多。

　　肠套叠由三层肠壁组成：外壁为鞘部，套入部又由最内壁和反折壁组成。套入部的最前端为顶部，鞘部的开口处为颈部。

　　套入部系膜血管为鞘部挤压而使套入肠管充血、水肿以至坏死。肠套叠发生后，只要肠系膜够长且肠管可活动，套入部的顶部可继续向前推进到左侧结肠。

　　按套入肠的顶部和外鞘颈部肠段的不同可分为不同类型。按照Perin和Lindsay的统计，最多见的为回盲型，占39%，其次为回结型，31.5%，回回型、6.7%和结结型，4.7%，其余为少见类型。

　　(一)发病原因

　　按肠套叠发生部位、有无明显的器质性病变，将其分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的炎症性病变等。

　　1.原发性

　　发生套叠的肠段及其附近找不出明显的器质性因素，占小儿肠套叠数的75%-90%，成人仅10%-15%为原发性。

　　婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下，5-9个月乳儿的发病率最高，2岁以上逐渐减少，多发于气候变化较大的季节，特别多见于春秋季节。

　　此季节上呼吸道和淋巴结的病毒感染较多，可能致肠蠕动失去正常的节律性，或形成痉挛。此外婴幼儿的食物性质突然改变，食物过敏、腹泻等，都可能成为肠套叠的促发因素。

　　新生儿回盲部系膜常不固定，一般要在生后数年内才逐渐固定附着于后腹壁。因系膜过长、松弛，致使回盲部游动过大，是该部位肠套叠发病的主要解剖因素。

　　2.肿瘤

　　肿瘤是成人肠套叠最常见的原因。肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤及癌肿等，均可引起继发性肠套叠。

　　这是因为回盲部或其他肠段如有肿瘤存在，常会导致肠蠕动失常，而成为引起套叠的诱套点。

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　　其中383例(57%)为肿瘤，116例(30%)为恶性，结肠套叠546例中379例(69.4%)为肿瘤，其中261例(69%)为恶性。

　　小肠套叠以绒毛状腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各种息肉包括Pentzjeghers综合征等良性病变为多见，十二指肠良性肿瘤引起套叠较为罕见。

　　3.创伤与手术

　　腹部创伤及手术后发生肠套叠的报道日渐增多，因腹部创伤行剖腹术586例中，21例发生术后肠梗阻，其中6例(28.6%)为肠套叠。

　　值得注意的是此6例原无小肠损伤，但多伴有休克和肝损伤。

　　腹部手术后的肠套叠常见于部分胃切除，毕Ⅱ式或Roux-Y胃空肠吻合术后，治疗肥胖症的空回肠短路分流和各种肠造瘘术后。阑尾切除术后残端套叠多在术后2周发生。

　　也有至术后6年出现症状者，对创伤或腹部手术后发生肠套叠的原因尚不清楚，推测可能与肠壁血肿、水肿、粘连，肠道功能紊乱，电解质失衡，肠腔内置管及慢性肠扩张、肠吻合口对位不良有关。腹部创伤和手术后多为小肠型套叠。

　　4.其他原因

　　肠道炎症引起肠蠕动紊乱，主要有局限性回肠炎、非特异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等，此外肠结核、菌痢性或伤寒性溃疡者可引起肠套叠。

　　先天性畸形如Meckel憩室、盲肠缺如、回结肠成直线连接及肠蛔虫病、小肠气囊肿、特发性过敏性紫癜肠壁血肿等都是继发性肠套叠的少见病因。

　　(二)发病机制

　　促发肠套叠有两个基本条件，局部器质性诱因和肠蠕动反常。其发病机制大多认为是由于肠蠕动失去其正常的节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，其近端则有剧烈的蠕动，逐步将痉挛段推入远端肠腔内。

　　在小儿的身体里，能引起肠蠕动紊乱的因素有肠炎、饮食改变、高烧等。鉴于1岁以下的乳儿发病率最高，此时往往是幼儿断乳及改变食物的年龄。

　　有人认为随着食物的改变，肠道内细菌也起变化，易引起黏膜下Peyer斑炎症肿胀而诱发肠套叠。婴幼儿肠套叠大多数发生在回肠末段50cm，该处Peyer斑也最多。

　　蛔虫所产生的毒素能刺激肠道引起肠蠕动紊乱。腺病毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，在肠腔内形成一个环状或隆凸的突起。

　　邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，并可压迫肠管;同时腺病毒感染者肠运动机能常易发生紊乱。同样机制，当肠壁存在有肿瘤或其他器质性病变时，蠕动波将肿瘤及病变肠管推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而引起肠套叠。

　　肠套叠大多为近侧肠管套入远侧肠管内，远侧肠管逆行套入近侧肠管者罕见，占0.2%-0.5%，多处同时发生的肠套叠称为多发性肠套叠。

　　肠套叠的解剖结构，由鞘部和套入部组成，套入部分又分为头部与颈部。由3层肠壁组成的肠套叠称为单式套叠，单套全部套入相连的远端肠管形成5层肠壁的套叠为复式套叠。

　　肠套叠可发生在小肠或大肠的任何部位，按套入肠的顶端和外鞘、颈部肠段的不同分为5型：

　　①小肠型，多为小肠顺行套入小肠(空—空、空—回、回—回肠套叠)。

　　②回盲型，从回盲瓣端起套入结肠。

　　③回结型，末端回肠套入结肠。

肠套叠的症状 肠套叠的治疗和预防（3）

　　④结肠型，结肠套入结肠。

　　⑤空肠胃套叠，是一种逆行性套叠，指胃手术后发生的空肠逆行套入胃腔内。

　　上述类型中，回盲型肠套叠发病率最高，据统计成人可达60%，小儿高达90%以上。

　　肠套叠的病理变化

　　①肠梗阻

　　肠套叠的基本病理改变是肠管的梗阻。肠套叠初期，肠管中央通道仍然存在，成人由于肠腔较大很少引起完全性肠梗阻。

　　而婴儿肠套叠发生24h后则可出现完全性肠梗阻，易致脱水、电解质失衡、感染、中毒、休克及肠穿孔、腹膜炎等。

　　②肠壁坏死

　　肠套叠的套入部进入鞘部后，肠系膜同时被牵入，肠系膜血管受压。如果未能早期复位，肠管可能发生坏死，其严重程度与肠壁血供受阻时间呈正相关。

　　按其血液循环障碍的性质，可分为静脉性坏死和动脉性坏死。

　　A.静脉性坏死

　　主要发生在套入部。系膜血管受压迫，首先导致静脉回流受阻，肠管发生淤血、水肿和渗出，肠壁增厚、色泽变紫。

　　随着静脉压增高，进而影响动脉血供或发生血管栓塞，血运停止，造成套入部完全坏死，亦谓之淤血性坏死(黑色坏死)。

　　B.动脉性坏死

　　较少见。因鞘部及颈部长时间持续性痉挛，鞘部内容物不断水肿、渗出、增厚，致使鞘部肠壁高度扩张，末梢动脉的血运发生障碍，肠壁出现条纹状或斑点状灰白色缺血区，极易穿破，又称为缺血性坏死(白色坏死)。

　　临床上必须密切注意鞘部灶性动脉性坏死，灌肠复位时极易穿孔，手术复位时也常因肠管颜色和蠕动似已恢复正常而忽略小灶状白色坏死致术后发生穿孔。

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　　肠套叠的症状

　　1.急性肠套叠

　　多有腹痛、呕吐、便血、肿块及全身情况的改变。

　　(1)腹痛

　　腹痛是肠套叠的首发症状，占就诊主诉的90%-100%。因肠套叠形成后，肠腔即发生梗阻，近端肠段发生剧烈的蠕动和痉挛性收缩，随着每一蠕动波发生，使套入段不断向前推进，将肠系膜牵入鞘内而产生剧痛。

　　营养良好，平素健康的婴儿常出现阵发性的哭闹不安，面色苍白，手足乱动，呈痛苦状。持续10-20分钟后，安静入睡或玩耍如常。

　　数分钟后又突然发作，如此反复。体质较弱或在肠炎、痢疾基础上发生肠套叠的病儿可无剧烈哭闹，仅表现为阵阵不安和面色苍白，较大儿童患肠套叠时腹痛发作间歇期一般较长。

　　(2)呕吐

　　肠系膜受到牵拉引起的反射性呕吐。为婴儿肠套叠的早期症状之一，常在阵发性哭闹开始不久即有发生，吐出物多为奶块或其他食物，以后常夹有胆汁，24小时后呕吐可渐停止，但常有拒绝哺乳或饮食。较晚再次呕吐，甚或吐出物为粪臭液体，说明套叠所致之肠梗阻已十分严重。

　　(3)便血

　　套入部肠壁血循环障碍，肠腔内渗出血液与肠黏膜分泌液混合可出现便血。便血常于腹痛后4-12小时发生，起初混有黄色便，很快即排出暗红色果酱样便，有时为深红色血水，也可仅为少许血丝。

　　回结肠型套叠早期即有便血，小肠型肠套叠便血发生较迟，较大儿童往往缺乏肠套叠便血症状，或在发病数天后才发生。若患儿无自行排便，肛门指诊可见手套染血。

　　(4)腹块

　　病初腹痛暂停期一般能顺利进行腹部检查，扪及肠套叠所形成的肿块。检查自右下腹开始，依次摸右季肋部，上腹中部及左腹部，因婴幼儿肠套叠以回盲型居多，肿块的部位多沿结肠框分布，严重者可达直肠。肿块表面光滑，可活动，形状多如腊肠或香蕉状，中等硬度，略带弹性。此为确立诊断最有意义的体征。发病超过1-2天者，因套叠部以上小肠胀气显著，故往往难以扪及肿块。

　　(5)全身情况

　　随肠套叠的病情进展可出现精神萎靡，表情冷漠，呈重病容。48h后出现肠坏死者可产生腹膜炎体征，全身情况更趋恶化，常有高热、严重水电解质失衡、明显中毒症状与休克等表现。

　　2.慢性肠套叠

　　多发生于成人，症状颇不典型，83%-92%具有导致肠套叠的器质性病变。其病程发展缓慢，表现为慢性、间歇性、不全性梗阻，症状出现数天、数月到1年以上，最后可逐渐发展为急性完全性梗阻。

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　　初发为反复出现肠道炎症及肠道功能紊乱症状，腹痛并伴有恶心和呕吐，大便中可有少量的黏液和血液，也可完全正常。

　　腹部肿块在疼痛发作时可出现或变硬，并可见到肠型，疼痛间歇期恢复原状，若套叠自行复位，则腹块可完全消失。

　　慢性肠套叠症状中痉挛性腹痛75%，恶心呕吐68%，腹胀45%，压痛60%，肠蠕动改变34%;25%-50%可触及肿块，30%-60%有血便或大便隐血试验阳性。

　　3.亚急性肠套叠

　　典型的痉挛性腹痛，腹块和黏液血便不显著，病初有肠道功能紊乱的表现，易被误诊为肠炎、阿米巴结肠炎、菌痢，扪及腹部肿块者又被误诊为肠蛔虫症，接受多种诊疗未能及时明确诊断和正确处理，直到套入部肠管血运发生障碍成为绞窄性肠梗阻。

　　体征上因鞘部包裹着套入部虽有血运障碍，尚未能污染腹腔，因而腹膜刺激征不明显，但病人全身状况可迅速恶化。

　　临床常见于较大儿童或成人发生的肠套叠。此外，胃切除手术后空肠胃套叠都有上腹部疼痛，早期呕吐胆汁或胃引流量增多。

　　一般手术后并发小肠套叠，可有腹胀、腹痛、腹块，少数有黏液血便，大多发生在术后2周内，多呈亚急性型，后期慢性复发型较少见。

　　儿童肠套叠

　　2岁以下的儿童突然发生的阵发性剧烈腹痛，阵发性哭闹不安伴呕吐、果酱样血便，可疑为本病。腹部检查可于脐右上方扪及腊肠样、光滑、活动较好有一定压痛的包块;肛门指诊指套上有血迹，有助于诊断。

　　空气或钡灌肠X线检查，可见套叠头部之肿块影和呈杯口形的充盈缺损，可明确诊断。

　　成人肠套叠

　　40-60岁成人，遇有下列情况时应考虑本病：

　　①突发腹部绞痛，伴有可消散的腹部包块;

　　②不明原因和反复发作的不完全性肠梗阻;

　　③急腹症病人伴有腹部包块或黏液便、黏液性血便;

　　④腹部手术或外伤后恢复期出现慢性肠梗阻。

　　对症状、体征不典型的可疑病人，X线检查有较大的诊断价值。钡剂灌肠、纤维结肠镜检查则对回结型和结结型肠套叠具有诊断价值。

肠套叠的症状 肠套叠的治疗和预防（6）

　　肠套叠的检查

　　1.肛门指诊

　　为本病的常规检查。可见指套染血或排出血便，个别肠套叠严重时套入顶点可达直肠，此时直肠指检可扪及子宫颈样肿块。

　　2.X线检查

　　(1)腹部平片

　　肠套叠多无可靠征象，完全性梗阻时腹部平片可见部分肠管积气积液和持续扩张的小肠袢。并发肠坏死、腹膜炎者，有肠麻痹、腹腔积液征象。偶可在腹部平片见到肠套叠直接征象，如在右下或右腹部见到一段充气结肠内有腊肠样软组织肿块，肿块近侧结肠影缺如，有时肿块影四周有一薄层壳样气体包围 。

　　Rigler曾以自行车坐垫”来描述小肠套叠的平片所见，意即在小肠气胀积液及肠壁增厚基础上见到圆锥形透亮肠段，形如自行车坐垫。该圆锥顶部即为套入部顶端形成，手术为回-回型套叠。

　　(2)钡餐检查

　　用于诊断小肠套叠、成人慢性和空肠-胃吻合口套叠，以及少见的十二指肠套叠。

　　①小肠套叠的X线影像特征

　　A.服稀钡剂300ml后，钡剂下行至肠套叠附近肠管后前行速度缓慢，钡首在套叠顶端略有停滞，套叠以上的肠管轻度扩张，并有逆蠕动出现。

　　B.钡首至套叠处肠管时，肠腔呈鸟嘴状或锥形狭窄并延长呈线状，为钡剂进入狭窄之套入部所致。狭窄最显著处，黏膜皱襞呈纵行排列。

　　C.狭窄肠段的远端可见钡剂逆入套鞘部，显示扩张的套鞘呈新月状、半环形或弹簧样外观。

　　D.套叠部水肿的肠壁形成平行的半透明影或软组织样充盈缺损。

　　E.偶尔可见到小肠内原发肿瘤在套入部呈充盈缺损状，或炎症所致的套叠近端瘢痕性狭窄区，或系膜嵌入所形成的侧方充盈缺损区。

　　F.病变的位置和形态在不同时间复查可有改变，甚至消失。