为什么我国剖宫产率节节上升？

　　当代国内外剖宫产现状

　　近20年来世界范围内剖宫产率的急剧上升趋势，已引起国内外产科专家深切忧虑。请看一组数字：美国在20世纪70年代初剖宫率为5.5％，到80年代末约为25％，几乎为70年代的5倍；英国的剖宫产率20世纪60年代初是6％～8％，到90年代末，剖宫产率超过20％的产科机构约占41％；公认巴西有世界上最高的剖宫产率，1994年高至50.8％，加以控制后的1996年仍在36.4％。

　　国外剖宫产率迅速上升的阶段是在20世纪70年代后，从90年代开始有所下降，上升趋势大约持续了20年。但也有少数国家剖宫产率保持低水平，如南非20年间保持在13％左右，约旦仅为8.4％（1995年），日本则由于强调做好临产陪伴，一般不超过5％～8％。美国在1997年降到了20.5％。

　　世界卫生组织（WHO）在20世纪80年代即提出了把剖宫产率降到15％以下的目标。目前发达国家的剖宫产率已基本稳定于5％～20％。我国与国外的变化模式相似：20世纪50年代剖宫产率仅为3％～5％，70年代以前仅为5％～10％，80年代以后快速上升至30％以上，甚至超过了40％。当前国内大部分城市医院剖宫产率在40％以上，少数已超过60％，某些医院已上升至70％以上，个别医院甚至达到惊人的100％。在2000年“全国妇产科第11届专题会议”上，报道全国多数医院剖宫产率均保持在50％以上，目前仍在普遍、持续上升，其特点是：大城市大于中城市，中城市大于小城市；城市大于农村；高收入者大于低收入者。

　　更为令人担忧的是：在大城市医院设法控制剖宫产率的同时，广大乡镇卫生院却在热衷于开展剖宫产术。在2002年“国际围生与助产学术会议”上，专门研究中国剖宫产率的前WHO官员、英国产科专家MichelOdent在大会上直言：在中国每年至少有100万～150万的剖宫产术是不应该做的。尤其值得广大产科医师思考的是：没有任何指征的剖宫产，有时医师不做还不行……为什么会是这样？

　　我国异常增高的剖宫产率是怎么形成的

　　社会因素

指产妇无任何手术指征，但拒绝阴道试产，入院后坚决主动要求行剖宫产术。这主要因产妇对分娩的恐惧和对剖宫产缺乏正确认识。资料显示，1994年因“社会因素”手术者北京为10.68％，上海为10.15％，重庆略低为7.45％，多与以下情况有关：

　　（1）独生子女政策的实施，使产科医师必须承担其他科医师所没有的巨大社会压力，往往只好顺从产妇及家属的意愿。

　　（2）优生优育的愿望，不仅要求围生儿存活，还要保证其今后发育正常，所以产妇及家属不愿让胎儿有丝毫围生期缺氧及产伤的风险。

　　（3）多年前的舆论导向宣传，对人们产生了根深蒂固的印象，什么“剖宫产儿聪明”，“剖宫产后体形好”，以至于对剖宫产的利与弊根本听不进去。

　　（4）法律意识和维权意识的提高与对分娩的高风险性认识不足，两者之间不相适应；产科医师的工作也缺乏有力的法律保护，常常处于被指责地位，被迫答应手术而结束分娩。

　　（5）年轻产妇不愿忍受长时间分娩过程中的疼痛，家属也不愿意焦急等待，干脆拒绝阴道试产。再加上顾虑阴道试产失败还要行剖宫产术，与其受“二茬罪”还不如直接手术完事。

　　（6）担心经过阴道分娩会使产道松弛影响日后的性生活和谐，又怕产道挤压胎头而影响新生儿将来的智力发育。

　　（8）满足产妇及家属对分娩时间的特殊要求，比如选择“吉利数字”，“黄道吉日”作为分娩日……于是拉关系开后门，甚至对产科医师施加压力。

　　（9）来自上级、朋友、熟人的“关照”，使得产科医师不好直接交待容易发生的意外情况，再加上阴道分娩时间长，可变因素多，承担风险大；而剖宫产由于手术时间短，风险小，成就感又大，干脆“一刀切”解决问题。

　　（10）剖宫产率的高低与居民平均收入成正比，认为“花点钱就能解决一切”的思想也促使剖宫产率越来越高。

　　医源因素

　　（1）“社会因素”导致了产科医师掌握手术指征远远脱离了单纯医学指征的范围，使剖宫产术成了所有手术中理由最多、受各种社会因素影响最严重的一种手术。

　　（2）产前教育和围生保健的相对不足。孕妇中高龄比例不断增加，多数孕妇选择剖宫产术。

　　（3）合理的剖宫产指征也在不断增加。由于围生医学和分娩生理病理及麻醉医学的研究进展，使过去认为是剖宫产禁忌的高危妊娠如先兆子痫、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等，逐渐改用剖宫产来结束分娩，这确实降低了孕产妇及围生儿的病死率。以往使用的高、中位产钳已逐步被剖宫产术所代替；而臀位分娩后出头困难之程度在分娩前难以做出准确估计，而臀牵引术又易造成新生儿产伤，故臀位分娩基本上被剖宫产术所替代。

　　（4）胎心监护仪的普及应用使比例较高的假阳性结果进一步增加了剖宫产率。由于胎心监护仪存在着“过度诊断”问题，所以单凭胎心监护出现的异常结果而行剖宫产尚待进一步商榷。

　　（5）B超诊断为“脐绕颈”、“羊水过少”者纷纷要求剖宫产。而大量实践证明，脐带绕颈者只要有效脐带大于30cm，经阴道分娩仍是安全的。

　　（6）引产药物不理想也直接增加了剖宫产率。引产的传统作法是使用小剂量缩宫素静脉滴注，而实际情况常是以“安全无效”的方法使用缩宫素，最后因无进展而草草归属于“引产失败”而行剖宫术。近年来医疗单位又使用米索前列醇引产，而较多医疗单位使用不规范，时有发生因宫缩过强而出现胎儿宫内窘迫甚至出现子宫破裂，又紧急改行剖宫产术，由此又增加了剖宫产率。

　　（7）高龄初产者增多，要求剖宫产者也随之增多。又鉴于年轻妇女妇科炎症日益增多而导致不孕症患者也增多，求助于“试管婴儿”，由此因“珍贵儿”而行剖宫产者也随之增多。而35岁以上产妇多数仍可经阴道平安分娩，这需加强产前教育。

　　（8）年轻一代产科医师由于处理难产经验不足及阴道助产能力下降也是剖宫产率增高的原因。近20年来中青年产科医师剖宫产技术越来越熟练，相比之下亲自观察产程的机会却越来越少，势必造成产程中发现及处理难产的经验越来越少，随之带来施行阴道助产的机会也越来越少。久而久之就把剖宫产术当作处理一切困难情况的惟一“法宝”。这样下去，势必造成医师一代比一代处理难产和阴道助产的能力会越来越低。

　　WHO提出剖宫产率不应超过15%

　　发达国家剖宫产率急剧上升后，大约经过10～15年便得到抑制，20年后剖宫产率便开始明显下降，WHO在20世纪80年代曾提出剖宫产率不应超过15％的目标。目前世界公认，剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区围生水平、科技水平和人口素质高低的重要指标。在1989年召开的“全国剖宫产学术研讨会”上，与会专家考虑到我国初产妇比例占到80％～90％，第一胎产妇年龄又较大，认为我国的剖宫产率掌握在10％～20％较为妥当。以国外剖宫产率从上升到下降并趋于稳定约需20年计算，我国的剖宫产率已经持续上升20多年了，目前还没有见到抑制的势头，让我们每个产科工作者去努力吧！

　　阅读提示：

　　这是医学上的一个怪现象：明明是健康人，却情愿在肚子上开一刀；别的手术都在走向微创化，可女性的开腹手术却停不下来。这就是剖宫产——一种被人们当成正常分娩方式的手术。

　　根据世界卫生组织发布的数字，我国的剖宫产率为46.2%，是世界卫生组织推荐上限的3倍以上，居世界第一。据我国专家估计，目前，全国的剖宫产率为50%—60%。

　　为何剖宫产“高烧不退”？如何才能降低剖宫产率？记者进行了深入采访调查。

　　怕疼，所以情愿“挨一刀”。许多产妇从一开始怀孕就没想过自己生。我国合理剖宫产数每年应在300万左右，实际数量为800万—1200万人

　　在城市里出生的80后、90后，他们中10个有三四个以上是剖宫产儿。

　　解放军第四军医大学西京医院妇产科教授田扬顺说，2000年一个全国妇产科学术会议报道，全国多数医院剖宫产率在50%以上，但目前仍在持续上升，全国的剖宫产率应为50%—60%，不排除有些医院达到70%以上。其特点是：大城市大于中城市，中城市大于小城市；城市大于农村；高收入者大于低收入者。更为令人担忧的是，在大城市医院设法控制剖宫产率的同时，而广大乡镇卫生院却在热衷于开展剖宫产术。2002年，专门研究中国剖宫产率的一名前世界卫生组织官员指出，中国每年至少有100万至150万的剖宫产术是不应该做的。目前全国每年出生近2000万婴儿，合理的剖宫产数字应在300万左右，约为15%；最高也不能超过600万，约为30%。但实际上，我国每年约有800万—1200万人施行了剖宫产术，约占40%—60%。

　　江苏南京28岁的张静，去年6月在江苏扬中人民医院剖宫产下一子。“开始阵痛后，需要做检查看宫颈是否打开。那个检查好疼啊，我一直喊疼。医生就跟我讲，如果这点疼都受不了，肯定吃不了生小孩的苦。被医生一说，我就转成剖宫产了。”张静说。

　　像张静一样，因怕疼要求剖宫产的人非常多。浙江省余姚市人民医院妇产科主任医师邵华江说：“现在的年轻人都怕疼，没吃过苦，一点疼都经受不了，反而是外地的农民工因为经济条件差点，自己生的多。”

　　“现在，一见医生就要求剖宫产的人越来越多，跟岁数没有关系，跟学历也没有关系。”安徽省合肥市解放军105医院妇产科副主任医师步仰高描述，有一次又遇到压根就没想过自己生的孕妇，她费尽口舌跟她讲了一个小时，结果孕妇生的时候还是坚持剖宫产。

　　步仰高说，该院从1996年就开始推广气囊仿生助产术、镇痛分娩技术等，剖宫产率控制在40%左右，“这在城市大医院里已经是非常低的数字了，很多医院远远高于这个数字。”

　　本是应对难产的手术，如今却成为正常的分娩方式。剖宫产的出血量是自然分娩的数倍，出血是产妇死亡的第一原因。剖宫产率超过合理线后，孕妇、胎儿危险性增大

　　田扬顺是卫生部“十年百项”气囊仿生助产术的临床应用与推广项目负责人，该项目推广了20多年，却一直未能为大众广为了解。其中一个重要原因是大多数医院内剖宫产多于自然生产的人数，而且数字不断升高，该助产技术大部分时间无用武之地。

　　作为一名执业几十年的产科大夫，田扬顺发现，剖宫产本是一种应对难产的手术，现在却成为一种正常的分娩方式，人们对剖宫产有太多的不了解。他说，实际上，当剖宫产率异常增高时，孕妇病死率、围生儿病死率不会随之下降，而是回升。产妇近期、远期术后并发症多，对胎儿、婴儿都会有害处。

　　研究认为，当剖宫产率超过30%时，产妇相对危险性增高。2000年上海市第一妇婴保健院与上海市妇女保健所联合调查分析了上海市1978—1997年20年间剖宫产产妇死亡原因。结果显示1997年剖宫产率是1978年的7.4倍，20年间剖宫产产妇的死亡率为24.05/10万，显著高于产道分娩产妇的12.28/10万。在150例剖宫产产妇死亡病例中，由于直接产科原因者为73例，占48.67%。

　　当剖宫产率上升到一定水平后再盲目扩大剖宫产率，反而会增加围生儿死亡率和新生儿窒息率、患病率。1980年至1988年北京市平均剖宫产率为25.4%，同期围生儿病死率为13.6%。；1989—1992年剖宫产率上升至35.3%，而同期围生儿病死率却仍在13%。，此期间剖宫产新生儿病死率高达10.6%。，比自然分娩的3.5%。，高出约3倍。

　　剖宫产术要求产妇承担比正常自然分娩更多的出血、感染及副损伤甚至切除子宫等并发症的风险。陕西省人民医院产科主任医师王亚琴指出，剖宫产术出血量能达到自然分娩的数倍，而产后出血是产妇死亡的第一原因。中日友好医院邢淑敏教授认为，剖宫产手术死亡率及并发症高于自然分娩的2—4倍或更高。

　　北大人民医院产科教授王山米指出，有些乡镇卫生院也在做剖宫产手术，万一出血过多，在没有血源的情况下，大多数只能切除子宫。而且随着剖宫产率的升高，目前出现一些新的病种，如剖宫产疤痕妊娠，如不及时正确处理可造成孕产妇死亡。剖宫产后如果患了妇科肿瘤，这横切的一刀就成为手术中的大麻烦。“手术要竖切，而且是再次开腹，很多情况非常难处理。”她说。

　　研究证明，剖宫产远期可造成“儿童感觉统合失调”等后果。所谓感觉统合失调，即任何原因的感觉刺激信息不能在中枢神经系统进行有效的组合，以致整个身体不能和谐有效地运作就称为“感觉统合失调”。表现为定位能力差，注意力不易集中，多动症，学习能力下降，也与阅读、画线、打球困难等有关，可以造成部分儿童社会适应能力下降等。

　　自然分娩是最安全、最天然的生产方式，产妇不会遗留并发症。自然分娩儿不易生病，情商比剖宫产儿高，具有良好的社会适应能力

　　很多产科专家均认为，经过产道完成的正常分娩，也称为自然分娩，是经过循证医学证实的人类最基本、最常见、最安全的分娩方式，完全符合自然界的发展规律。

　　研究认为，自然分娩儿与剖宫产儿在智商方面无明显差异，而在情商上却具有明显差异，自然分娩儿具备良好的社会适应能力。

　　田扬顺解释，这是因为自然分娩儿在分娩过程中发生了一系列“系统磨练”，还接受了母体分泌的许多激素，如缩宫素、泌乳素、儿茶酚胺等。这些激素又统称为“爱的激素”及“母爱激素”，在下一代生长发育中容易获得“人类爱的本性的培养”。国外学者研究提示，如果缺少这些激素，则胎婴儿爱的本性便会受到损害，这种危险性可延迟至青少年期，甚至到成年后才能表现出来。有人深入调查青少年犯罪、自杀、孤独症及吸毒、精神性呕吐、精神分裂症等均是“人类爱的本性受损”的不同表现。

　　也正是这一系列的“系统磨练”，让自然分娩儿胜出一筹：

　　比剖宫产儿聪明——其皮肤及末梢神经的敏感性均较剖宫产儿强，子宫收缩对胎儿的挤压过程，也正是胎儿大脑的初级脑成熟的过程，对其日后脑组织及神经系统发育有很大帮助。

　　不容易生病——多项研究证实，经产道挤压的自然分娩儿很少患有肺部疾患。自然分娩儿较剖宫产儿易得到母体免疫球蛋白，并有选择性地使细胞介导的非特异性免疫增加，因而自然分娩儿具有更强的抵抗力，不易患传染性疾病。

　　很少发生“感觉统合失调”——在自然分娩过程中胎儿在神经体液调节下，受到宫缩、产道物理张力改变的影响，使胎儿能以最佳的姿势、最小的径线、最小的阻力顺应产轴曲线而下降并娩出。因此，自然分娩儿很少发生“感觉统合失调”，利于下一代茁壮成长。

　　田扬顺指出，选择自然分娩的产妇能很快下地活动，很少遗留并发症，也能尽快对孩子进行母乳喂养，但剖宫产后的产妇由于疼痛、注射抗生素等，不能给孩子哺乳，影响孩子的健康成长。

　　他还指出，“剖宫产体形好”没有任何科学道理，体形好坏主要与产前、产后是否坚持合理膳食营养与运动有关。

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　　等待分娩的准妈妈，最好不要过多考虑异常问题。医生会尽力帮助你，给予母子最大的安全保障。准妈妈自己不必放大“假想难产”的程度，没有必要也不要选择剖腹产。

　　难产都是相对的

　　准妈妈越靠近预产期，就越担心可怕的难产会发生在自己身上，其实，所谓的难产都是相对的，准妈妈们不必过于担心，而应具体问题具体分析：

　　胎儿因素

　　因为产前超音波的广泛使用，不正常之胎位(臀位或横位)大都会被提前发现;胎方位不正常(如胎儿之后脑勺在正后方)一般需要在待产过程中依靠内诊来发现，但是除了不正常胎位外，其他都是可以在医生帮助下调整为正常分娩。

　　胎儿过大更是如此。胎儿过大跟骨盆腔狭窄其实是相对的，骨盆腔比较宽的妈妈就可以阴道分娩生下比较大的婴儿。

　　产力因素

　　当准妈妈子宫收缩强度不够时，医生会先装上胎心监护仪来观察胎儿的情况，在胎儿安全前提之下给予子宫收缩剂，以使子宫收缩达到足够的强度，如果宫缩不是太弱，医生会给准妈妈打一针，让其休息一段时间，解除疲劳后再分娩。所有这些处理和决定，不需太担心，这时，准妈妈最好的选择是安心地休息，然后在医生的指导下顺利结束战斗。

　　人为“导致”的难产

　　产科医学的进步使分娩变得很安全，大多数可能出现的难产都能提前预知，当准妈妈和亲属听到这样的消息时，多不会坚持自然分娩。他们不敢冒这样的风险，他们不但怕失去宝宝，也怕宝宝伤残，尤其是难产后可能带来的智力伤害。他们别无选择，会痛痛快快地剖宫产。

　　有些准妈妈对自然分娩带来的疼痛，有一种本能的恐惧，在剖宫产手术很容易实施的今天，虽然从内心和潜意识里崇尚自然分娩，却更信服在她们看来“安全系数高”的剖宫产，从理智上愿意剖宫产。

　　有这样认识的准妈妈们，即使选择了自然分娩，一旦真正启动分娩，强烈的宫缩引起的阵痛一开始，她们就开始慌乱紧张，对前面的路望而却步，强烈要求剖宫产。这时她们会大呼小叫，亲属也不能保持冷静，只要宝宝快快出来，做什么都可以。最终不能配合医生和助产士的要求，导致人为的难产发生。

　　这是最让医生头痛的，因为医生难以预料准妈妈分娩时是否能保持良好的精神心理状态，如果进入第二产程出现这种情况，就更让医生棘手，因为这时胎儿可能已经进入产道，已经不能行剖宫产了。

　　为避免分娩中异常情况的出现，准妈妈在分娩过程中，身体和心理状态也是很关键的。等待分娩的准妈妈，最好不要过多考虑异常问题。医生会尽力帮助你，给予母子最大的安全保障。准妈妈自己不必放大“假想难产”的程度。

　　如何避开难产这道“槛”?

　　我们知道了上述影响到产程进展并可以导致难产的各种原因后，有待预防的不可知因素还是很多的，主要的规避要点如下：

　　控制好胎儿因素：

　　发现并控制妊娠糖尿病，良好的血糖控制可以降低产生巨婴、发生难产的机会。

　　做好超声波检查：

　　可以发现胎儿异常，如胎位异常及胎儿过重的情况，以便采取适当的对策。

　　控制好产道因素：

　　怀孕之前适当运动及控制体重，做好完善的产前检查以发现骨盆腔肿瘤及产道肿瘤。

　　孕期营养要适当：

　　准妈妈在怀孕过程中要注意充分的营养，以保证宝宝健康生长。但要摒弃一些错误的饮食观念，那就是怀孕期间并不是吃得越多越好，宝宝也不是长得越胖越好，将胎儿体重增长控制在合理的范围之内医学上规定胎儿体重达到2.5公斤为正常儿体重(3000～3500克最佳)。所以大可不必为胎儿小于3公斤而担心。而绝大多数女性的骨盆是正常发育的，分娩一个体重不超过3.5公斤的胎儿也应该不是很大的问题。

　　适当规律运动降低难产风险

　　怀孕后需要多一份小心，但不等于从此成为能不走动就不走动的“大懒猫”。准妈妈们还是该坚持每天正常的散步与行走，尤其在中后期，也不要懈怠，这对自身身体的协调与生产时的产力都是大有裨益的。

　　提倡导乐分娩

　　在国内，一些医院实施的是产程中助产士和准妈妈“一对一”的服务，称之“导乐”服务，这为准妈妈提供了训练有素的分娩支持，特别是对第一次生产的准妈妈，有助于防止难产和手术分娩。

　　保持愉快心情

　　心情是最有价值的良药。自始至终将分娩当做女人一个自然不过的生理过程，保持自然愉快的心情，珍惜这宝贵的生命体验才是明智的孕育态度。

　　摇篮温馨提示：曾经历过难产痛苦的准妈妈，更应该要有正确的认知，务必了解每一次难产都是个案，并不代表曾经难产即会再度难产。而家人也应当负起协助的责任，与医师帮忙曾经有难产经验的准妈妈重建自信心。

　　TIPS：哪种情况需要剖宫产?

　　“十月怀胎，一朝分娩”，如何分娩是每个家庭特别关注的大事，尤其是每位准妈妈忐忑不安的心事。其实只有发生以下问题明显的特例时才需行剖宫产：

　　1、准妈妈有严重的内科疾病;

　　2、胎儿发育过大;

　　3、胎位不正(如横位、臀位);

　　4、胎盘位于宫口处(前置胎盘);

　　5、骨盆明显狭窄和形态上的畸形;

　　6、胎盘早剥。

　　绝大部分准妈妈都可以经阴道分娩，包括软产道相对坚韧与高龄准妈妈(大于35岁)，都并不是剖宫产的绝对指征。

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　　关于乙肝孕妇分娩方式的问题仍有部分患者不太清楚，孕妇采用顺产方式对身体恢复较有利，因此许多乙肝孕妇想了解自己是否能够采用顺产的方式产下宝宝，顺产对宝宝感染乙肝病毒的机率以及对自身病情是否有影响。

　　理论上剖腹产可避免婴儿通过产道时可吞入有传染性的母亲血液、羊水或阴道分泌物，另外减少分娩时母亲血液到婴儿的微量渗透，因此可减少宝宝感染机会。但研究表明剖腹产并不能进一步减少免疫失败率。

　　因此，一般不到不得已的情况，临床上都是建议患者进行顺产，但是乙肝孕妇顺产需要注意以下的事项：

　　1、乙肝孕妇顺产必须做好乙肝阻断工作，在婴儿出生时，要注射乙肝疫苗及乙肝高效免疫球蛋白，进一步阻断乙肝病毒传播，这样就可以顺产了，具体需咨询专业医生指导进行。

　　2、乙肝孕妇顺产需要注意在怀孕中，如果体内乙肝病毒含量较多，怀孕20周期每4周注射乙肝高效免疫球蛋白200IU，可以有效的阻止乙肝病毒传染给宝宝，减少乙肝病毒传播的机会。

　　乙肝孕妇选择分娩方式需根据个人的身体条件、胎儿的情况、专科医生的意见和个人主观愿望的结合，才是最理智的选择。但分娩时要注意的是与其他产妇隔离，同时在产褥期，新生儿与母亲应分床，接触婴儿前应洗手，以免产褥期阴道分泌物污染婴儿。

　　相信通过以上的讲解大家对乙肝孕妇顺产方面有了正确的认识，乙肝孕妇应该理智选择分娩方式，同时在生下宝宝后应该及时去正规的肝病专科医院进行检查，如发现肝功能异常时应该及时采取治疗措施。

延伸阅读：

自然分娩时的疼痛每个人不一样

　　从科学角度来讲，每个人的痛感是不一样的，所以到底有多痛，产妇只有到真正生产时才会知道。

　　在医学疼痛指数上，产痛仅次于烧伤灼痛，排在第二位。约一半的产妇会认为分娩疼痛难以忍受，有“痛不欲生”的感觉，这种情况应该有多方面原因，其中心理因素也有一定关系;另有一些产妇的产痛则没有那么强烈，只是在子宫收缩时会感到腹部和腰骶部一阵阵的胀痛不适，有些人只会觉得特别不舒服。

　　大多数女性所感觉到的疼痛与自己在月经期所经历的痛经感觉是相似的，只是比这种感觉更加强烈。在胎儿即将娩出时由于女性外阴的位置会扩张，所以这个时候会有灼痛的感觉，而且疼痛感比较强烈。

　　而且不仅是生产的疼痛问题，而且生产的时间问题每个人都是不一样的。一般来说，骨架小的女性会不易生产。